田德英教授再解疑 肝病，需要科学认识与防治
主讲人：同济医院田德英（教授、博导） 记述：李艳梅
上月，本版邀请知名专家盛国光谈中医保肝护肝常识后，读者纷纷打电话询问肝病的防治问题。为此，本版特邀参与我国第一部《慢性乙肝防治指南》制订的田德英教授再次就肝病问题解疑释惑。
乙型肝炎的流行特征
■曾受到HBV(乙型肝炎病毒)感染的人数中国为6.9亿，世界为20亿。
■慢性乙肝病毒携带者人数中国为1.2亿，世界为3.5亿。
■每年死于HBV感染引起的疾病人数中国为28万，世界为75万。
■我国每年因慢性乙肝(包括肝硬化、肝癌)直接经济损失约1122.8亿元人民币。
专家提醒
■乙肝病毒携带者属于医学观察对象，乙肝病毒携带者不等于乙肝患者，不主张对其进行抗病毒治疗。
■在临床上，不是所有的乙肝病人都需要治疗，选择时机很重要。通常只有对转氨酶水平异常升高超过两倍或出现肝纤维化的患者才考虑治疗，而在转氨酶升高时则是抗病毒治疗的最佳时机。
名医印象
每天查房两次———田德英教授的习惯
记者李艳梅 通讯员雷志勇
从当内科医生开始，田德英养成了每天两次查房的习惯。如今30年过去了，作为同济医院感染科主任、博士生导师，田德英每天教学、科研工作繁重，但她仍坚持这样做。
感染科有75张病床，田德英像普通的管床医生一样，管着其中的十几张。每天清晨，她会带着科室的医生们来到每一张病床前，仔细询问病人的情况。快下班时，病房里的病人会再次看到她的身影。
到了晚上睡觉前，田德英还会把白天看的病人回想一遍，想想他们病情和治疗方案。经过这种“模拟”查房，她才能安然入睡。
查房是田德英最看重的一项工作，她认为查房可以多观察病人及时发现病情。在她心里，一个有责任的医生不是坐在实验室，也不是坐在办公室里，而是身在病人中间，这样才能为病人解除病痛。
与田德英接触，人们问得最多的问题是“怕不怕传染？”田德英总是淡淡一笑：“大多数传染病是会治好的，一般都不会传染给我们。”
上个世纪80年代，同济医院恢复了传染科，田德英主动要求来工作。作为一名医生，她知道几乎所有的传染病都是可治愈、可预防的，不会留下什么后遗症。
1992年，她到德国海德堡大学内科医院学习，并获得博士学位。知识给了她更多的力量，她更坚信了自己的选择。
感染科很多病人刚来时都满脸愁容，背负着沉重的心理压力，极大地影响着治疗效果。这让田德英很着急，她想着医生的另一种责任。
在业内有这样一种说法：内科医生治病的三件法宝是抗生素、维生素和激素。田德英却认为，治病最大的法宝是给病人信心，它常常会收到比药物更好的效果。她要求科室的医生学会给患者治“心病”。
她悄悄地把科室名字由原来的传染科改成感染科，一字之差，让前来就诊的患者心里轻松了很多。
田德英说话语气很轻，询问病情仿佛是和病人在谈心。她要求科室的医生一定要有“两心”：责任心和同情心。有责任心就是要解除病人的痛苦；有同情心就是要体验病人的疾苦，不能说灰心丧气的话。
曾有一个病人辗转找到田德英要求住院，病人说：“我家里非常穷，但我还是要到你这里来住院，我就是想听这里的医生说几句鼓励的话。”
病人的肺腑之言让田德英既感慨又欣慰。
1 、治疗肝炎 抗病毒是关键
国内一份权威调查显示，乙肝患者中仅有19％的人目前正在接受抗病毒治疗这一正确的治疗方式，高达73％的受调查者接受保肝降酶的药物治疗，错误的治疗方式源于对乙肝病毒的错误认识。
病毒复制是肝炎活动的启动因素，是肝纤维化的启动因素，是肝癌超高危因素。目前，医疗手段还很难达到彻底清除乙肝病毒，慢性乙肝患者的治疗目标应当是抑制病毒的复制，以控制肝脏炎症，减少肝硬化和肝细胞恶变率，延长生存期，提高生活质量。
把病毒抑制了，复制减弱了，它带来的一系列危害就会减弱，包括一系列严重坏死。没有坏死，肝硬化就控制了，肿瘤也控制了。肝病的治疗目标就是抑制、控制乙肝病毒的复制。
慢性乙肝病人没有充分有效的抗病毒治疗作为基础，其护肝、抗纤维化治疗效果有限。如果乙肝患者只是盲目要求转阴，而置抗病毒于不顾，最终只能误入歧途，落得人财两空。有的乙肝患者的症状、体征不断加重，如出现疲乏劳累、面色萎黄、肝功能损害加剧等症状，但是化验单上的确出现了乙肝E抗原的转阴，这样的转阴可不是什么好事，其可能是病毒变异造成的。
比如乙肝“小三阳”一般分为两种情况，一种“小三阳”的肝功能长期稳定，体内病毒也处于低水平，那么，这种“静止”的“小三阳”确实无须治疗，只要定期复查就可以了；然而对于那些肝功能反复波动，病毒水平、血清胆红素等指标都在升高的活动性“小三阳”，则一定要接受规范的治疗，否则肝脏同样会受到损害，最终会像“大三阳”一样引发肝硬化和肝癌。
目前，对于活动期的“小三阳”，中华医学会肝病分会推荐使用国际上的最新疗法即长效干扰素来治疗，通过抗病毒和激活身体的免疫系统两种途径，长期有效控制乙肝病毒的复制。
2、 乙肝病毒目前 无法彻底清除
很多患者关心乙肝病毒到底能不能清除？很多人抱着这种希望。其实，从目前的医疗手段来看，清除乙肝病毒的想法是不现实的。
乙肝病毒本身有一个复制的模板，他可以自己再生，在肝细胞内可以产生病毒。清除乙肝病毒，一方面是靠外面用药，一方面要靠自己本身的免疫病毒，这是一个漫长的过程，
乙型肝炎长远来说是可以征服的。慢性乙型肝炎病人要治好是很难的，需要长期的治疗。
乙肝患者也应接受长期坚持抗病毒治疗的观念。但是，长期治疗不等于不间断地治疗。这是因为乙肝病毒的活动是周期性的，机体免疫系统对乙肝病毒有持续的抑制作用，每一次病情发作实际就是一次机体和病毒之间相互斗争的过程，这个过程不是永远斗下去的，也有一个互相平衡期。只有抓住机会用药，才能达到最大程度抑制病毒复制又减少对人体伤害的效果。
因此，乙肝病人要有长期治疗的心理准备，定期复诊，到正规医院接受正规治疗。
目前，国内外公认有效的抗病毒药物有两大类，一类是干扰素类，一类为核苷（酸）类似物。
干扰素有四大作用：抗病毒、抗纤维化、免疫调节、抗肿瘤。干扰素治疗乙肝疗效相对持久，长期疗效确定，能预防肝癌发生，未见耐药性的报道。
但是，干扰素不良反应较多，比如会带来发热、寒战、头痛、肌肉酸痛和乏力等流感症状，导致外周血白细胞和血小板减少，产生抑郁、妄想症、重度焦虑等精神异常症状，诱导甲状腺疾病、糖尿病等自身免疫性疾病，不适于肝功能损害的患者。
核苷（酸）类似物主要有拉米夫定（贺普丁）、阿德福韦酯（贺维力、代丁）、恩替卡韦（博路定）三种。这类药物能快速、持续抑制HBV-DNA复制，长期治疗可以减轻炎症，降低肝纤维化和肝硬化的发生率。而且药物不良反应少，可用于重型乙肝和失代偿性肝硬化患者。
但是这类药物随着用药时间的延长，患者发生耐药性的比例增高，停药后可出现病情恶化。
如果应用拉米夫定抗病毒治疗，患者出现病情波动，应先进行检查。在确定患者对拉米夫定耐药后，可加用阿德福韦酯，合用两个月再撤除拉米夫定。如换用恩替卡韦则无需与拉米夫定合用。
其他抗病毒药物和中药还有磷甲酸钠（可耐）和苦参素（氧化苦参碱）。
3、一般交往 不会感染病毒
慢性病毒性肝炎是由肝炎病毒感染引起的，以肝脏损害为主的慢性传染病，临床上主要表现为疲乏、食欲减退、厌油、肝大、肝功能异常、黄疸，部分病例发展为肝硬化、肝癌。其中，乙型肝炎病毒(HBV)和丙型肝炎病毒(HCV)是主要的病原。
乙肝病毒有四大传播途径：
1、母婴传播
这是指感染乙肝病毒的妇女在怀孕、分娩和哺乳时可能将病毒传播给婴儿。
这是我国乙肝主要的传播途径之一，在我国人群中约35%%－40%%乙肝表面抗原携带者是由母婴传播引起的。
2、破损的皮肤、粘膜
在使用未经严格消毒的医疗器械进行侵入性诊疗操作和手术时，携带乙肝病毒的医疗器械会通过破损的皮肤、粘膜传播。
值得提醒的是，修足（浴足）、文身、扎耳环孔、在外住宿时共用剃须刀和牙刷等都会增加乙肝病毒感染风险。
3、性传播
4、血液传播
输入被HBV污染的血液、血液制品或移植器官，会引起病毒感染。
由于对献血实施严格的HBsAg筛查，经此途径引起的HBV感染已较少发生。
因此，一般说来与乙肝患者共餐、握手等一般性交往是不会感染肝炎病毒的。
4、肝炎并不可怕 关键在于预防
专家提出肝炎是可以征服的，这是基于乙肝疫苗的预防作用。接种疫苗是预防肝炎的最好方法。我们提倡新生儿、婴幼儿和高危人群接种疫苗。高危人群包括医务人员、经常接触血液的人员、托幼机构工作人员、免疫功能低下者等。
乙型肝炎疫苗全程接种共3针，接种第1针疫苗后，1个月、6个月后注射第2和第3针。
新生儿要求在出生后24小时内接种。
自然感染HBV产生的抗体大多可持续终身，接种乙型肝炎疫苗后有抗体应答者，由于存在免疫记忆，疫苗的保护效果一般至少可持续12年，一般不需要加强免疫。对高危人群可进行相关检查加强免疫。
最后我再专门讲一下乙肝病毒的垂直阻断问题，也就是说乙肝病毒感染的父母完全可以生出健康的宝宝。
乙肝病毒可以经父亲传播给其孩子的概念已被基础研究和临床研究所证实。父婴阻断的治疗是在孕前开始，而且是男女双方要同时进行。男方以降低病毒的传染性为主，女方以提高特异性抵抗能力为主。
女性乙肝病毒感染者的孕前治疗可以减少孩子的感染概率和感染程度。
对于慢性乙肝，原则是在保肝治疗的同时进行有效的抗病毒治疗。而无症状的乙肝病毒携带者抗病毒治疗往往无效，此时进行适当的免疫调节治疗在阻断效果方面是有效的。
（摄影王兴华）
现场互动
■小三阳、肝功能正常、DNA阴性的乙肝患者不需要治疗
■转氨酶高并不说明得了肝炎
■与乙肝患者同桌吃饭不会传染乙肝患者：母亲患乙肝能不能母乳喂养？
田德英：乙肝表面抗原（HBsAg）阳性的母亲可以哺乳，但要注意喂奶前用肥皂、清水洗净双手、乳头，以减少接触传播的机会，如果母亲乳头有破溃应暂停哺乳。
患者：我感染乙肝已经10多年了，目前为小三阳，但肝功能一直都正常，请问我还需要进行抗病毒治疗吗？
田德英：一般情况下，如果肝功系列完全正常，乙肝病毒DNA检测为阴性，说明病情处于病毒携带状态，最好不要乱用药物治疗，正常生活，定期复查即可。但如果有肝癌的家族史，就需要长期、正规的抗病毒治疗，以抑制病毒，防止病变的进展。
患者：我每次体检的转氨酶都偏高，各项肝脏检查都做了，却没有找到原因，需要进行抗病毒治疗吗？
田德英：如果仅是转氨酶升高并不一定就是肝炎：转氨酶的正常值为0—40,升高只表示肝脏可能受到了损害。除了肝炎，其他很多疾病都能引起转氨酶都偏高，比如心肌炎和心肌梗塞、胆结石等疾病。对没有具体疾病的人来说，长期酗酒导致酒精肝，或饮食结构不合理导致脂肪肝，也会造成转氨酶高。
患者：我在1998年曾进行了肝癌手术，目前我的情况为小三阳、DNA检测呈阴性，还需要进行干扰素治疗吗？
田德英：肝癌细胞很容易转移，如果DNA检测结果呈阳性，那么需要坚决地进行干扰素治疗，因为干扰素本身就有抗癌作用，但如果DNA检测结果呈阴性，则不需要进行干扰素治疗，但仍要定期复查。
患者：与乙肝患者握手或者在一桌吃饭，共用碗筷会不会被传染呢？
田德英：慢性乙肝的传播途径与艾滋病相同，主要经血和血制品、母婴、破损的皮肤和黏膜及性接触传播。日常工作或生活接触，如同一办公室工作(包括共用计算机等办公用品)、握手、拥抱、同住一宿舍、同一餐厅用餐和共用厕所等无血液暴露的接触，一般不会传染慢性乙肝病毒。
患者：请问乙肝患者在饮食和生活上，应该要注意什么？
田德英：乙肝患者在饮食和生活上还是需要适当注意。如均衡饮食，以主食为主，多吃蔬菜和水果，少吃动物油和肥肉。比如牛奶、奶制品、鸡蛋等富含蛋白质、矿物质、维生素、脂肪的食物，这类食物以营养丰富而见长，鱼、肉、豆制品等食物，这类食物被人体吸收后有助于人体血液、肌肉组织的生长。
蔬菜、瓜果、芋类、菌菇类、海带等富含维生素和矿物质的食物，这类食物有助于人体的营养平衡。这些都是比较好的选择。同时在生活上不熬夜、不抽烟、不酗酒，保护肝脏需要有规律的生活。
（记述：魏娜）