在现有抗乙肝病毒（HBV）的核苷类似物中，病毒对拉米夫定的耐药率最高。意大利罗马大学斯维克尔（Svicher）等采用统计学联合高级数据挖掘技术，发现了两个特征性HBV突变簇，后者与欧洲A和D基因型HBV对拉米夫定耐药有关。该研究提示，在药物压力下，HBV基因型在耐药HBV的产生和发展中发挥作用。文章发表于《肝脏病学杂志》[J Hepatol 2009，50（3）：461]。我们特别邀请了两位肝病专家对该研究发表评论。
基因型A以rtM204V突变为主
该研究共纳入89例拉米夫定治疗失败患者（61例为单纯HBV感染，28例为HIV/HBV混合感染）。结果显示，HIV/HBV混合感染患者中A基因型感染率较高（57％），单纯HBV感染者中D基因型感染率较高(90.1%)。在A基因型患者中，拉米夫定耐药突变rtM204V最常见（68.2%）。在D基因型患者中， rtM204V和rtM204I突变发生率相似（39.1%对45.3%），
rtM204V突变通常合并rtL180M突变，还有可能合并位于B域的其他突变如rtV173L和rtT184A/S（与恩替卡韦耐药相关）；rtM204I突变足以产生对拉米夫定耐药，但携带这一突变的病毒株可合并其他突变如位于A域的突变（rtS53、rtT53Y、rtL80I/V）。
研究者还发现，rtM204V与rtL180M、rtL229V以及HBsAg突变位点sS207N同为一簇。由于逆转录酶基因与HBsAg基因有重叠，因此拉米夫定耐药突变也使HBsAg产生基因突变，研究提示，A基因型具有更容易逃避免疫压力的内在倾向。
研究结果是否能指导临床用药
研究者认为，该研究的临床意义是，如何在拉米夫定治疗过程中，尽可能避免病毒对恩替卡韦和替比夫定的交叉耐药。
已有研究表明，基线时存在rtM204V+rtL180M拉米夫定耐药突变者，更易发生恩替卡韦耐药突变（184、202、250位点），其中rtT184A与高水平恩替卡韦耐药相关，导致对拉米夫定耐药患者在接受恩替卡韦治疗过程中发生病毒学突破。在本研究中，仅在D基因型中发现rtM204V+rtL180M+rtT184A突变，而且发生率仅为4.7％，这与拉米夫定治疗时间长显著相关，这一发现提示，能否在基线时对患者进行基因型耐药检测，以制定合理的抗病毒治疗方案，而且能否及早发现耐药以避免耐药突变的累积，进而降低对其他抗病毒药物的交叉耐药。
替比夫定耐药突变位点为rtM204I或rtM204V+rtL180M，rtM204V单独突变不会产生耐药，结合本研究能否考虑在拉米夫定治疗过程中，当仅出现rtM204V突变时，及时将拉米夫定换成替比夫定。这一策略尤其适用于A基因型中发生rtM204V+rtL180M耐药突变的患者。 （丛珊）
专家观点1
目前尚无准确的基因型检测方法
中国医科大学附属盛京医院 窦晓光
我们知道，HBV基因分型是根据全基因序列相差≥8%或S基因序列相差≥4%来确定的。目前在世界范围内已经发现有A-H8个基因型，不同基因型的地域分布有很大差别。在我国主要为基因型B和C，而欧洲特别是南欧，以基因型A和D为主。
目前我国在临床上还没有商品化的乙肝病毒基因型检测试剂盒，多数实验室所做的基因分型主要是针对部分S或P基因的序列分析来确定的。由于HBV聚合酶缺乏自我校正功能，病毒极易变异，并产生许多准种，因此这种基因分型方法有局限性，而且可能欠准确。
该篇文章所探讨的全部病例均为基因型A和D，对我国临床实际工作的指导意义不大，但探讨核苷类药物在不同基因型病毒中是否存在不同的变异点，来指导临床如何选择药物还是有一定意义的。不过如果单凭一项研究就类推此种现象也适用于其他基因型或其他药物，未免有些武断。
专家观点2
事情没有想象的那么简单
香港中文大学威尔士亲王医院 陈力元
这是一个有趣的发现，该研究提示，由于基因组成分的差异，不同的HBV有可能发生不同的突变，但这篇文章没有说明产生这个现象的原因。这项研究有几个局限性，第一，采用直接测序法可能会遗漏rtM204I和rtM204V混合突变；第二，有时不同HBV突变株的动力学更复杂，有可能随时间而改变；第三，只在一个时间点进行分析，有可能把HBV对拉米夫定耐药想象得过于简单了。
从临床上来看，这篇文章提供的信息并不十分有用，因为我们处理拉米夫定耐药时采用的方法是一样的，不会考虑究竟是哪个位点发生突变。另外，现在已有更强效的抗病毒药如恩替卡韦和替诺福韦，在经济条件允许的前提下，可将其作为一线选择。无论如何，这项研究将激发人们进一步研究耐药突变与基因型的关系，中国和亚洲大部分地区HBV以基因型B和C为主，因此应在这些人群中开展类似研究。
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目前HBV被细分为8个基因型（A到H），基因型与肝病严重程度、临床转归和对抗病毒治疗的应答情况显著相关。例如与B基因型患者相比，C基因型患者疾病进展率更高，HBeAg自发血清转换率更低，发生HBeAg血清转换的时间和疾病活动的持续时间更长，因而更易进展为严重肝病如肝硬化和肝癌。
责任编辑 郑桂香
消化·肝病