[ApASL 2017]牛俊奇教授访谈：慢乙肝的长期治疗及挽救治疗
2017年2月15-19日，第26届亚太肝脏研究协会年会(APASL 2017)在中国上海盛大召开。APASL会议期间，吉林大学第一医院副院长牛俊奇教授针对慢乙肝治疗的长期治疗、挽救治疗及停药时机等问题接受了医脉通采访。医脉通整理如下，以飨读者。
病毒耐药后的挽救治疗
核苷(酸)类药物治疗慢乙肝的过程中产生病毒耐药是影响抗病毒疗效的重要原因之一，病毒耐药后，可引起患者HBV DNA反弹和ALT水平上升，少数人可能发生肝衰竭，威胁患者的生命。我们国家核苷(酸)类抗病毒药物品种比较多，由于价格的原因以及各种销售渠道的差别，我们在临床应用上有一些是强效抗病毒药，这些药物一般不太会产生耐药，但是也有一些药物会产生临床耐药。
针对临床耐药，第一是要及时发现。一般来讲，我们要每三到六个月内检查病人的肝功，测量病人病毒的载量，一旦发现异常情况，就要考虑换药。其次，患者需要谨遵医嘱，定期、规律服用药物，不可漏掉吃药的次数。一旦出现漏药，就会更容易产生耐药了。再有，病人不顾医嘱，治疗疗程不足便自主停药，也会产生耐药。
针对这些耐药情况，要进行密切监测。众所周知，慢乙肝的治疗是长期治疗策略，即便个别病人能够停药，对停药的病人也要观察是否出现反弹，如果出现反弹，也应该及时应用原有药物，一旦发现耐药应该及时应用强效抗病毒药。以往需要检测病人的耐药位点，比较复杂，替诺福韦上市以后，替诺福韦会解决绝大多数乙肝病毒耐药的问题，所以这样一来，对于基层医院就比较方便，不需要进行耐药基因的检测，及时用药就会挽救绝大部分已经耐药的病人。“挽救治疗”的时机最好在HBV DNA刚刚开始反弹，ALT尚未升高时就开始实施，“挽救”得越早，效果越好，将来的耐药率越低。
长期治疗强调高效低耐
指南中也推荐了其他抗乙肝药物，但是现在如果药物的可及性越来越好，我们还是强调优先选择强效低耐药物。慢乙肝的治疗是长期治疗策略，长期治疗的耐药是一个非常重要的问题，如果选择容易耐药的药物，出现耐药以后后续的处理更加麻烦，所以从药品经济学、长期的治疗效益来讲，强效低耐作为优先选择是性价比最高的，所以我们也强调临床医生，尤其是基层医生、基层病人，应告知其这一原则，从长远来看使用强效低耐药物的性价比较其他药物要高。
还有一点，长期治疗如果出现耐药以后，后续的处理比较麻烦，尤其在基层可能各种检测也不到位，不能很好的监测随访。一旦出现耐药，病情进展对病人非常不利，所以综合来看，耐药的控制首选强效低耐药。
从长期治疗来讲，副作用不容忽视。慢乙肝抗病毒药物都有一些副作用，这个副作用发生率也不是很高，不能因为副作用而影响药物的使用。在整个治疗过程中要监测病情的变化，密切随访。有时候病人会出现肝癌的发生，尤其肝硬化的病人，我们强调肝硬化的病人通过抗病毒的治疗，尽管抗病毒治疗有效，肝硬化可以逆转，但是仍然有一部分病人会发展为肝癌。就是说尽管控制了病毒，控制了病源，但是病情并没有完全控制，病情还会进展，尤其是肝纤维化可能还要进展，肝癌仍然会发生，所以我们强调在这个过程中要密切监测随访，清除告知病人，早期发现肝癌早期救治。
慢乙肝的停药时机
乙型肝炎治疗到目前为止，无论是干扰素还是核苷(酸)类似物这两类药物疗效都比较满意，但并不是最好的药物。最好的药物应该是治疗疗程短、比较容易获得、使用方便，副作用小。核苷类似物是口服药物，使用方便，副作用小，但核苷类似物需要长期服用，甚至有人认为需要终身用药。停药后很多病人会出现复发。因此，究竟何时停药以及停药后复发问题，到目前为止，指南并没有推荐理想的停药指征。
现在一些专家做了一些探索，比如检测表面抗原的滴度，如果表面抗原低度下降比较明显，可能停药以后就会比较安全。但目前仍然缺乏大数据来支持，所以有必要进行进一步的研究和探索。除了表面抗原体以外，可能还会有其他的一些，比如说核心抗体、核心抗原、e抗原的滴度，这些在未来有可能成为乙肝病毒停药的指标，但目前还缺乏足够的证据。