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高志良:谈谈慢性乙肝的治疗

更新时间:2013-5-27    作者:未知    文章来源:39健康网

  乙肝,是我们耳熟能详的疾病。据统计,我国 “乙肝感染者”达1.2亿之多。应众多慢性乙肝患者的需求,记者特邀中山大学附属第三医院感染科主任高志良教授做客《健康访谈间》节目,为大家详解有关慢性乙肝治疗的相关问题。

  专家介绍:高志良,男,教授,主任医师,博士研究生导师。现任中山大学肝脏病医院副院长,中山大学附属第三医院感染科主任,传染病与寄生虫病学会全国委员,广东省传染病与寄生虫病学会副主任委员,中国医师协会感染病学会副会长,广东省医师协会感染病分会主任委员。

  感染了乙肝?看看你是否需要接受治疗

  记者:高主任您好,首先非常感谢您抽出宝贵的时间来接受我们的采访。我们知道,中山三院素以肝病治疗而闻名,每年接诊的慢性乙肝患者非常之多。根据您几十年的临床经验,能否先跟我们谈谈感染了乙肝病毒之后,什么情况下需要接受治疗?

  高志良:我们国家大概有1.2亿“乙肝感染者”,而真正的“乙肝患者”大概是2000万左右。这么多乙肝感染者,并不是说所有的人都需要接受治疗。至于哪些群体需要接受治疗,全世界,包括美国、欧洲、亚太地区,以及我们中国,都制定了相应的指南,所有的指南规定是这样的:①e抗原阳性,就是我们通常所讲的“大三阳”病人,转氨酶升高达正常值上限的2倍以上,就需要接受治疗了;②“小三阳”病人,转氨酶升高达正常值上限2倍以上的,也需要接受治疗;③如果有些人转氨酶升高不到2倍,就需要做个肝穿刺,如果肝组织炎症分级比较高,也需要接受治疗。

  记者:那么,感染了乙肝病毒后,什么情况可以暂时不需要治疗呢?

  高志良:转氨酶正常的、肝组织比较好的病人,则暂时不需要治疗。

  记者:那么,如果这次检查转氨酶是正常的,他怎样才能判断在以后的时间里什么时候需要接受治疗呢?

  高志良:我们要求转氨酶正常的乙肝感染者,要每半年检查一次肝功能,一年之内要检查一次B超、AFP(筛查肝癌),如果这些指标正常,就每年按这样随访,如果不正常,就要咨询医生,看是否需要治疗。

  治疗慢性乙肝,最满意的目标是“表面抗原转阴”

  记者:慢性乙肝究竟能否彻底治愈?“表面抗原转阴”是否意味着就是治愈?

  高志良:慢性乙肝是很难被彻底治愈的。现在有一个提法,就是说“转阴”意味着“接近治愈”,但不等于完全治愈。大部分人说的“转阴”指的是乙肝表面抗原(HBsAg)的转阴以及它的血清学转换(即“大三阳”转为“小三阳”)。转阴是可以实现的,但并不代表乙肝的彻底治愈。

  记者:那么,临床上有什么最接近“治愈”的指标吗?

  高志良:以前认为,治疗慢性乙肝,只要转氨酶正常了,肝功能正常了,就行了;后来随着抗病毒药物的使用,又有了新的提法,认为治疗慢性乙肝只要抑制乙肝病毒DNA的复制就行;后来又提出还需要把"大三阳"转为"小三阳";最近,欧洲乙肝治疗指南中规定,治疗慢性乙肝,最满意的目标是"表面抗原转阴"。

  慢性乙肝用药指南

  记者:我们知道有2大类的抗病毒治疗药物,干扰素和核苷类似物,目前通过这2类药物治疗慢性乙肝是否可以达到清除表面抗原的目标呢?

  高志良:目前能够清除乙肝病毒的主要是以干扰素为主,但它完全清楚病毒的几率并不是很高,而且干扰素严格来讲不是抗病毒药,是一个免疫调节药,真正的对病毒核酸有作用的是核苷(酸)类药物,在核苷类似物中,目前报道的能较好地清除乙肝病毒作用的有替比夫定(商品名为“素比伏”),其他还有贺普丁、贺维力、恩替卡韦等。

  我国上市的有四种核苷类似物药物,两类干扰素(一类长效,一类短效)。临床上治疗慢性乙肝,这些药物都可以用,干扰素治疗,我们提倡是一年的疗程,它也是追求E抗原血清转换和HBV-DNA的阴性。而核苷(酸)类药物包括替比夫定、贺普丁、贺维力、恩替卡韦等几类药,治疗的时间相对比较长,每一种药物的E抗原血清转换率(即出现e抗体)是不同的。

  当然,每个药都有不同的特点,不同的病人情况不同,用药也有不同的选择,必然说年龄比较小(30岁以下)的患者,最好是用干扰素,年龄比较大的患者可考虑用核苷类似物。

  记者:一般来讲,从开始治疗到表面抗原的清除,需要多长时间?究竟有多少比例的患者可以达到表面抗原清除的目标?

  高志良:在普通干扰素治疗期间,48周(一年)之内乙肝表面抗原的清除率大概为3%,其中有8%的患者能够在这个时间内很快地达到“大三阳”转“小三阳”的目标,通过干扰素治疗后达到“大三阳”转“小三阳”的病人,病情一直稳定的话,8年内有50%的人能够达到表面抗原转阴,到10年左右就大概有80%的病人表面抗原能转阴,达到“接近治愈”的状态。

  记者:那么,在治疗过程中,需要监测哪些指标?每隔多久检查一次?

  高志良:在治疗过程中需要监测e抗原定量、表面抗原定量、HBV-DNA定量。使用干扰素治疗期间一个月监测一次,使用核苷类似物治疗的话则每隔三个月去检查一次。停药以后,根据病人的情况,一般是3-6个月检查一次。

  乙肝不规范治疗危害大,该如何避免?

  记者:现在我们看到很多报道,说有一半的慢性乙肝患者进行的是不规范治疗,请问不规范治疗指的是哪些方面?它会带来哪些危害?

  高志良:不规范治疗包括两个方面的内容,第一种情况是由病人自己造成的,就是我们所说的“依从性差”,或者是自己没有时间坚持治疗,或者是不听从医生的嘱咐,或者有些特殊职业的病人无法坚持吃药,吃吃停停,等等。这些都会导致疗效不好。

  第二种情况是不正规的医疗机构导致的。比如说那些没有经过系统的专业化培训的医生给乙肝患者治疗,当然还有一些不正规的诊所,当然不能否认有些诊所有一定的经验,但实际上很多东西是不够规范的。抗病毒治疗涉及到很多技术性的问题,包括用什么药最合适,疗程到底要多长,如何联合用药,如何进行监控,如果专业知识不充足,就很可能会导致治疗不规范,比如有些医生简单地看到病人HBV-DNA下降后就停药,结果导致病情反跳更厉害。

  记者:那么,您认为如何才能避免这些不规范的治疗呢?

  高志良:一方面需要政府以及你们这些媒体的正确宣传和导向,要把最正确最科学的知识传播给患者,给患者一个正确的指导;另一方面,要加强医生群体的专业培训,也就是我们讲的执业医生培训,看某一个专科疾病一定要请专科医生来看,病人第一次就诊的时候可以不找专科医生,但一旦确诊为某种疾病后就应该要请专科医生来治疗,比如说肝炎,最好是请专科医生来看。

  联合用药、序贯治疗,大大提高了慢乙肝的治疗效果

  记者:高主任能否给我们介绍一下目前治疗慢性乙肝有哪些新的技术和方法?我们听说了体细胞疗法以及治疗性乙肝疫苗,请问这些是否给乙肝治疗带来了变革和新的希望?

  高志良:慢性乙肝的治疗,总的来讲是在进步。虽然现在治疗慢性乙肝的新药暂时还不是很多,但陆续会出来的。比如说今年底或明年初,将开展抗病毒新药替诺福韦的临床试验,替诺福韦作为治疗慢性乙肝的核苷酸类似物新药,在国外已经上市,我国暂时还没有上市。还有长效干扰素中的白蛋白干扰素,一个月打一次,也将上市。对于乙肝耐药的病人,我们也不断会有新药来对抗。目前新的技术和方法,主要指的是技术性的用药,比如说医生用药经验越来越丰富,包括联合用药(怎样联合,什么时候开始联合,联合多长时间),序贯治疗,这些方法相比以前的方法,治疗效果提高了很多!

  而在我们国家治疗慢性乙肝的优势在于保肝护肝和抗纤维化治疗,因为我们有中药。但是,保肝护肝及抗纤维化中药必须在抗病毒治疗的前提下才能用。

  我国的治疗性乙肝疫苗还处于临床试验,它是个免疫性的治疗手段,效果和副作用以及适应症要等到临床试验结束才可以明确的知道。

  我们现在对于重症肝炎的治疗也有很多新的技术,如人工肝、肝移植、干细胞治疗等。特别是干细胞治疗大有前途。中山三院从2005年开始做干细胞移植,是国内最早开展骨髓自体干细胞移植的医院,在肝病治疗方面主要用于治疗重症肝炎和肝硬化。

  高教授现场回答网友提问

  1、 我是一个药学毕业生,我有乙肝小三阳,肝功能正常,我想问一下,我能进医院从事药剂工作吗?

  高志良:乙肝小三阳,而且肝功能正常,这种情况是可以从事药剂工作的。乙肝病人不能作为献血源、不能从事托儿所、幼儿教育、或某些特殊行业的工作。乙肝病毒不通过手的接触传播,也不会通过消化道传播。

  2、 我“大三阳”十年,现22岁,从无药物治疗,帮忙看下结果怎么样?

  ALT 41.00 IU/L

  TBIL 51.00 umol/L

  HBV-DNA 13000000 copy/ml

  HBsAg 53.9

  HBs 1.96

  HBeAg 15.2

  HBe 1.71

  HBc 13.61

  HBcIgM 1.6

  下面是我一年前的检查结果

  ALT 27u/L

  AST 26u/L

  TBM 33.9umol/L

  HBV-DAN 5.1*10的7次方

  问:相比一年前是严重了还是好转了些呢?那么今年的HBV-DNA换算成10的次方的形式是多少呢?

  高志良:跟一年前相比,病情差不多。建议继续观察,暂时不需要治疗,但是要定期检测肝功能等指标。HBV-DNA 13000000 copy/ml就是1.3*10的7次方。

  3、我23岁,女,三年前检查出大三阳,肝功能正常。

  前两个月去检查 检查出谷丙转氨酶跟谷草转氨酶,还有总胆汁酸有点高,这次9号去复查,肝功能正常,ALT 94,AST 77,乙肝病毒DNA 1.84*10的7次方,乙肝三系定量检查为 表面抗原发光法 >250.00 阳性,表面抗体发光法1.28 阴,e抗原发光法 1305.98 阳性,e抗体发光法 65.34 阴,核心抗体发光法 13.69 阳性。

  请问,我需要治疗吗?我的病情严重吗?还有,我时常会肝区疼痛,是否要去做下B超或者其他检查?请问我应该怎么治疗?用药有什么注意吗?

  高志良:这种情况需要接受抗病毒治疗了,因为转氨酶升高已经达到正常值的2倍以上了,而且乙肝病毒DNA已经有10的7次方,而且是大三阳。如果是肝脏疼痛,表示肝脏损害已经很严重,你这个肝区疼痛应该不是肝脏痛,但还是建议你去医院进行B超等各项检查。

  至于怎么治疗,一定要去医院找专科医生看,因为使用干扰素之前要进行各项筛查,血糖、甲状腺功能、免疫功能、白细胞等各项都正常了,就可以使用干扰素治疗,你23岁,这种情况首选干扰素治疗,打一年干扰素效果会很好的。用药的注意事项则要听从医嘱。

  4、患者女性,35岁,还没有生育。大三阳。肝功能一直正常。

  2008年10月7号查出ALT 85,AST 74,吃了医生开的甘草酸二铵肠溶胶囊,利肝康,护肝片,维C。两次检查中第一次HBV-DNA6.6X10的5次方COPIES/ML,第二次HBV-DNA2.0E+05 ALT从85降到39,AST从74降到37。

  2009年4月1号检查肝功ALT 40,AST 35 , HBV-DNA2.41X10的5次方COPIES/ML ,之后每隔一个月做一次检查,ALT都是33,AST在31-32之间波动。

  请问,我该什么时候停药?什么时候可以怀孕?会复发吗?

  高志良:你这个情况其实可以换一些药,因为吃的时间太长了一点。甘草酸二铵这一类的药有可能会引起血压高等副作用,可以加一点降酶的药,转氨酶迅速降下来之后慢慢把药停下来,停药后尽快怀孕,因为你也有35岁了。估计你在怀孕后还有可能需要尽快接受抗病毒治疗。生了小孩以后你也可以系统地进行治疗。

  5、高教授您好!我吃阿德福韦2年了,还没停药,老婆可以要小孩吗?

  高志良:相对来说,抗病毒药对男性生育能力的影响比对女性要小一些,但迄今为止也没有做过严格的实验。替比夫定曾经在动物体内做过实验,证明对生育是没有影响的,但在人身上暂时还没做过实验,可以换用这种药试一试。如果停药的话,你要考虑这又有导致病情会有加重的可能,而病情加重又有可能影响生育,这就要你自己权衡利弊了。

  6、高教授你好!我想提问一下我得肝病已经有好几年了吃了不少药都没有好转,前几天我再去做个体检,做了个肝功能检查看从其它都没有问题,就是球蛋白33.6比参考区多了3.6,不知道是什么问题?我想请问一下教授你,期待你的回复,谢谢。

  高志良:建议你再去复查一下。复查B超、血常规、肝功能这些项目。

  7、高教授:你好!

  我感染乙肝多年,在六年前发病,化验报告:大三阳HBV—DNA 十的七次方,肝功能中丙氨酸氨基转移酶指数有60-90之间,其它肝功能指数正常。用中药治疗一年无效果,并且肝功能中有三---四项指数都转成不正常了,丙氨酸氨基转移酶指数也升到了600多了。后转北京佑安医院住院治疗。用降酶药吊滴四十多天。 转氨酶指数降至200上下波动。医生嘱咐用抗病毒治疗。每天服拉末夫定一片。并二天注射干扰一次。因发响强烈。本人强烈抗议出院,到家一个多月后转抗病毒治疗,口服拉末夫定及注射胸腺钛治疗,三个月后肝功能正常,HBV—DNA降到十的五次方,一年后降为小于十的三次方以下。但是乙肝五项定量中的第三项在五十左右波动,大三阳一直没有转换过来。注:(注射胸腺钛一年后至到今一直停用)。

  二年后到上海瑞金医院复查。大夫说我目前的抗病毒效果不大理想。抗病毒必须要换药,药换用阿德福韦,第一年乙肝五项指数有所下降,但是很慢很慢,第三项指数到二十四五后一直在波动。现已服阿德福韦三年半了,但乙肝五项定量化验一直是老样子。并B超发现肝部有个1.2*08CM的囊肿。现不知怎样治疗为上策?

  请问教授:我接下来怎样治疗?谢谢!

  高志良:如果确诊了是囊肿,它是良性的,不会影响你的乙肝治疗。从你所述的治疗情况来看,效果不是很理想。这里有一个问题,就是你经常换医院、换药物,这对治疗效果也会有不好的影响。如果产生了耐药性,有人加药,有人换药,我的建议是加药比较好,你可以考虑加药。具体请在专科医生的指导下用药。

Tags:高志良,访谈,乙肝治疗  
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