2010年04月16日 来源：中国医学论坛报 作者：深圳市第三人民医院 戴炜
目前，在慢性乙肝抗病毒治疗中， 越来越强调乙肝防治指南的指导作用，多数从事肝病诊治的临床医生也逐步认识到抗病毒治疗的必要性和重要性。笔者在临床工作中深切感受到，现有抗病毒药物的应用在使部分患者获益的同时，也给一定数量的患者带来新的问题。由于HBV感染临床类型的多样性和复杂性，现阶段还很难用“不规范和过度应用”来概括这些现象，但以下两点值得关注。
指南存在局限性
指南与现实存在差异
近年来，各学会逐步出台与更新了乙肝防治指南。从这些指南中不难看出，在强调乙肝病毒（HBV）DNA载量、丙氨酸氨基转移酶（ALT）水平及肝脏病变程度指导治疗的重要性方面，各指南并不完全一致。
各项指南中均强调HBV DNA载量应被作为最重要的患者入选及疗效判断指标之一，但目前我国不同地区的HBV DNA检测条件存在差异，这必然会相应引起一些治疗上“不合理”现象的发生。
我们所面对的乙肝感染人群的特征，我们所能提供的患者入选条件及现有的国民医疗状态与《指南》均有一定差异。例如，对于乙肝失代偿肝硬化的抗病毒治疗，2009年的欧洲指南及美国指南均建议，不管HBV DNA 载量如何，均需要进行终身治疗，这就未必适合中国国情。
应重视患者的个体因素
在很多情况下，慢性乙肝患者的疾病进展及抗病毒治疗的难点并不完全在于HBV，患者个体因素可能更为关键。
笔者在临床中发现，先后被多家医疗机构诊断为“慢性乙肝”的患者，按指南也可考虑对其进行抗病毒治疗，但这些患者在保持良好的心态、合理的生活习惯及接受规律的随访（诊）的前提下，一直未接受抗病毒治疗，他们中的多数十几年病情十分稳定，其心态和生活质量较那些在相同情况下已接受或仍在接受抗病毒治疗的患者好。因此，乙肝治疗的宗旨更应强调稳定改善患者及其家庭的生活质量。
是否能客观公正解读指南
笔者不敢随意定论究竟有多少从事肝病临床的医生通读过哪部指南，但相信一些医生在不同场合聆听过国内众多知名专家对指南的解读，用20～30分钟的时间去剖析一部近20页的指南实属不易，加之解读者本身受多种因素的影响，其所表现出的倾向性都有可能给临床医生带来一些似是而非的概念。
指南只是指导临床医生工作的专业文献，而非强制性标准，这一概念不知是否真的被理解。
时空和地域的局限性
我国经济发展及医学普及教育存在不均衡，在不同层次的医疗机构，不同的地域及不同的科室（如消化与肝病科），医生的个人经验及观念均存在一定的差异。此外，乙肝的难治性和抗病毒治疗的复杂性也常常使“专家”更看重自己个人的经验。
在循征医学中，虽然“权威专家”观点属证据级别中的较低一级，但在一个局部地区或医疗单位，其实际影响力常常不亚于Ⅰ、Ⅱ级级别的证据，这所带来的盲目服从及迷信也是一些不合理应用抗病毒治疗的原因之一。
当然，乙肝抗病毒治疗的过度应用绝非仅此两个层面所能囊括。面对我国庞大的乙肝患者，现阶段要想在治疗上合理地给出何时该出手及何时该收手的定义绝非容易，笔者认为这也许是中国指南自2005年出台后迟迟未能更新的原因之一吧。
作为一名中国医生，除对疾病本身纯医疗问题的考虑之外，是否还应该冷静地思考我国的国情和几十年的乙肝抗病毒治疗给无治疗指征人群所带来的影响？