2010年04月13日 来源：中国医学论坛报 作者：上海复旦大学附属华山医院 郑建铭 施光峰
目前，慢性乙肝需要抗病毒治疗已成为共识，按照指南的路线图进行治疗即是规范化治疗。但在临床实践中，患者有各种顾虑，导致抗病毒治疗不足；同时，也有些医师在认识上存在偏差，导致治疗过度。目前，这种抗病毒治疗不足和治疗过度的现象均存在。现结合几个病例与大家共同讨论一下乙肝抗病毒治疗中存在的问题。
不规范抗病毒治疗案例点评
患者对抗病毒治疗抵触
有例慢性乙肝患者，“小三阳”，反复肝功能异常5年，丙氨酸氨基转移酶（ALT）最高300 U/L左右，HBV DNA为106copies/ml左右。2006年来笔者门诊就诊，当时笔者建议抗病毒治疗，但患者坚持只用保肝药物，认为保肝药物不仅可使肝功能恢复正常，还可随时停药，如用抗病毒药物，则要一直用药，没有尽头。
患者今年1月的ALT为110 U/L，HBV DNA约为106copies/ml，B超检查提示肝硬化。患者十分后悔，这次主动要求抗病毒治疗。该患者存在抗病毒治疗不足的问题。
医师认识误差的案例
无论是美国、欧洲及亚太地区的指南，还是我国的乙肝指南，ALT水平升高均被作为慢性乙肝患者开始抗病毒治疗的指征。但在实践中，有时可看到一些医生未充分考虑ALT水平升高的原因，就将一些药物性肝损伤或急性感染引起ALT水平升高的患者统统列入抗病毒治疗的对象，导致抗病毒治疗过度。
也有医生认为，反正慢性乙肝患者迟早都需要抗病毒治疗，若等到肝硬化了再抗病毒治疗，那还不如早点用药。有位医生还同笔者提起他的一例患者，该患者18岁，肝功能正常，HBV DNA约109copies/ml，服用拉米夫定，病毒载量很快就低于检测下限，因此认为ALT正常者的治疗效果也很好。
殊不知这个治疗效果的概念还包括远期预后。ALT水平正常患者对干扰素治疗应答效果不佳，如过早予核苷（酸）类似物长期治疗，难免出现耐药，如再出现肝功能异常，这时在选择有效抗病毒治疗药物上就会存在一定困难。
不规范治疗致耐药的案例
笔者门诊有一些患者，因不合理用药已对国内现有4种核苷（酸）类似物均耐药，肝病持续进展，治疗颇为棘手。ALT水平正常患者的HBV DNA载量可较高，但一般病情进展较慢。曾有一例患者，HBV DNA约为108copies/ml，数年来肝功能保持正常，肝穿刺检查结果提示为G0S0。对于这样的患者，抗病毒治疗不会获益很大，不需要抗病毒治疗。
为何要将ALT升高作为抗病毒治疗重要指征？这是因为HBV感染尚无有效的根治手段。为保护有限的治疗药物，选择合适的治疗时机十分重要。
抗病毒治疗方案将与时俱进
HBV感染并非没有根治的希望。笔者曾随访的一部分患者，无论是接受干扰素治疗还是接受核苷（酸）类似物治疗，随着HBV DNA载量的下降，HBsAg定量均下降。只是多数患者HBsAg定量值很高，多在1万IU/ml以上，开始治疗时下降较快，在出现无应答或耐药时，HBsAg又升高；或HBsAg下降到一定程度后，下降速度减慢，但通过延长疗程，部分患者HBsAg可消失。
将来，HBsAg可能也是一个重要的评价疗效的指标。对于一部分特殊患者，可能须制定个体化治疗方案，以获得最佳疗效。
对真正需要治疗的患者，我们应该在合适的时机选择合适的抗病毒药物，以及在抗病毒无应答或耐药时，合理调整治疗方案。如2009年美国指南已不再推荐对拉米夫定或替比夫定耐药患者采用恩替卡韦治疗，我们应注意及时更新治疗方案。虽然，我们尚在探索慢性乙型肝炎的优化治疗方案，寻找免疫治疗靶点，以不断更新指导规范化治疗的指南，但我们已经可以看到根治慢性乙型肝炎的一线曙光。