2013研究荟萃：慢性乙型肝炎免疫研究新进展
目前干扰素和核苷（酸）类似物抗病毒治疗对慢性乙型肝炎（CHB）已取得一定的疗效，然而，目前治疗策略不能有效清除肝细胞核内的共价闭合环状DNA，停药后容易复发。若要达到完全控制或清除乙肝病毒（HBV）感染的目标，则须打破患者免疫耐受，激活机体特异性抗病毒免疫功能，从而获得持久的免疫控制。经过国内外学者多年的深入研究，虽然尚未完全阐明HBV的免疫致病机制，但是通过免疫调节来激活机体抗病毒免疫功能的策略已被证实有效。在此对这一年的乙肝免疫研究进展略作陈述，有助于我们了解HBV与免疫的相互作用以及提出针对CHB治疗的新策略。
关键词：免疫耐受
慢性乙肝病毒（HBV）感染者的免疫学特点主要表现为不同程度的免疫耐受，HBV相关的抗原呈递细胞和细胞毒性T细胞数量减少、功能减弱、辅助性T细胞（Th1/Th2）失衡，抗病毒相关的细胞因子异常等。肝脏作为“免疫豁免”器官，对于系统免疫耐受的诱导起关键作用，但是HBV持续感染诱导的肝脏固有免疫耐受影响系统获得性免疫的机制并不清楚。
国内田志刚研究团队利用慢性HBV感染的小鼠模型，发现肝内枯否细胞分泌的白细胞介素（IL）10诱导肝脏固有免疫耐受，介导体液免疫应答失能。同时，研究者还报道，负载单链RNA和HBx沉默短发夹RNA的双向功能性载体，可通过激活干扰素（IFN）α与Toll样受体（TLR）7通路打破免疫耐受，恢复受损的抗HBV的肝脏固有免疫和系统获得性免疫反应，产生CD8+T细胞、IFN-γ和乙肝病毒表面抗体，从而清除HBV。
关键词：天然免疫
自然杀伤细胞（NK）作为天然免疫第一道防线的重要组成部分，对调节病毒特异性T细胞反应发挥举足轻重的作用。最近的研究报道，NK细胞抑制性受体（NKG2A）抑制了HBV感染者NK细胞的细胞毒作用。另外，CHB患者肝内CD8+T细胞高表达的肿瘤坏死因子相关凋亡诱导配体（TRAIL）受体，可被活化的NK细胞通过TRAIL直接接触而发生凋亡。
天然免疫的另一免疫应答分子是TLR，可识别多种病原体成分，是连接天然免疫系统和获得性免疫系统的桥梁。目前部分研究提示，HBV基因编码的病毒蛋白具有拮抗TLR2介导的天然免疫应答作用，可能与乙型肝炎慢性化有关。
广州南方医院张小勇等研究报道，TLR2配体激活胞内NF-κB、pI3K/Akt和MAPK/ERK通路，促进肝细胞分泌促炎因子，抑制在HepG2.2.15细胞和原代土拨鼠肝细胞中HBV/土拨鼠肝炎病毒（WHV）的复制和基因表达。在急性WHV感染或恩替卡韦治疗的慢性WHV携带者中，人外周血单个核细胞（PBMC）表达的TLR2与血清中WHV DNA滴度呈负相关，提示经过有效的抗病毒治疗，可改善TLR2介导的天然免疫功能。
关键词：获得性免疫
HBV的清除需要天然免疫和获得性免疫的强强联合，后者中至关重要的免疫细胞之一是病毒特异性的CD8+T细胞，其主要通过释放穿孔素和颗粒酶杀伤病毒感染的细胞，但慢性HBV感染普遍表现为病毒特异性CD8+T细胞数量及功能处于耗竭状态，使机体无法清除病毒导致病程迁延加重。
有关CD8+T细胞耗竭机制研究的代表性分子是程序性死亡受体（PD-1）及其配体PD-L1。目前研究报道B细胞及T细胞的弱化子（BTLA）与PD-1的共表达会加剧T细胞的功能耗竭，而阻断PD-1和BTLA后可以恢复T细胞应答。北京大学第一医院侯（Hou）等报道，经抗病毒治疗后，发生病毒学应答患者的CD8+T 细胞表面的PD-1快速下调，与未发生者有显著差异，伴随血清中IFN-γ诱导蛋白-10（IP-10）的显著下降，有利于提高抗病毒疗效，提示这两者的动态变化可作为预测病毒学应答的指标。
关键词：免疫调节
抗HBV治疗的最终目的是实现HBV特异性免疫功能的重建，达到乙肝病毒e抗原（HBeAg）和乙肝病毒表面抗原（HBsAg）的血清学转换，IL-21是近年来新发现的细胞因子，具有广泛高效的免疫职能。
多项研究已证实，IL-21能增强B、T及NK细胞的免疫应答和调节功能，在慢性病毒感染过程中发挥重要作用。美国普布立奥沃（Publicover）等通过HBV转基因小鼠模型证明，成年小鼠能有效清除HBV，这与其肝脏内的IL-21水平显著高于幼年小鼠有关。广州南方医院马世武等提出，HBeAg阳性CHB患者接受抗病毒治疗后12周，血清IL-21的水平可作为独立的免疫指标预测患者治疗52周能否发生HBeAg血清学转换。广州南方医院李咏茵等 研究表明，外周血Tfh细胞（CXCR5+CD4+T）的频数在发生HBeAg血清学转换的患者中较高，体外实验证明这群细胞可通过分泌IL-21促进B细胞产生HBeAb，从而有利于HBeAg的血清学转换。
上述研究阐明了IL-21在免疫调控HBV中的作用，有助于指导临床治疗。
关键词：免疫治疗
由于现有抗病毒药物治疗效果并不理想，难以达到停药的标准，近年来乙肝免疫治疗的研究成为热点，有望成为抗病毒药物的辅助手段。
最新研究结果表明 ，负载HBV亚病毒颗粒（HBVsvp）的树突状细胞（DC）疫苗可以打破HBV转基因小鼠的免疫耐受，可观察到HBV特异性的细胞和体液免疫应答，但不足以控制病毒。第四军医大学罗（Luo）等的临床研究发现，经HBV相关肽段负载的自体DC回输可使部分患者达到HBeAg血清学转换、病毒量下降和转氨酶趋于正常。最近，一项自体DC疫苗联合长效IFN-α治疗CHB患者的临床研究正在进行中。因此，若能充分发挥自体DC疫苗的功能，重建其强大的抗原提呈作用，将为CHB患者的治疗带来更好的前景。
另外，免疫治疗已经成为肝细胞癌（HCC）的辅助治疗手段之一。新加坡戈（Koh）等研究显示，在HCC移植瘤模型中，应用电转化法获得的短时表达HBV特异性TCR的CD8+T细胞可有效阻止肿瘤细胞种植或抑制其生长。亦有学者报告，与HBsAg阴性HCC患者相比，HBsAg阳性HCC患者的细胞因子诱导的杀伤细胞（CIK）不仅频数较高，且在体外刺激更易生长和增殖，具有更强的识别能力和杀伤活性，提示有利于杀伤肿瘤细胞。
■ 小结
综上所述，尽管近几年来慢性HBV感染免疫调节机制的研究取得了令人瞩目的进展，但慢性HBV感染治疗后如何获得持久免疫控制仍是世界范围内的科学难题。中国作为乙肝大国，随着整体科研水平的提高和转化医学的助力作用，在该领域的研究成果已经获得国际同行的认可，如2012年北京生命科学研究所李文辉研究团队发现HBV受体——钠离子牛磺胆酸共转运多肽 （NTCP），从分子水平阐释了HBV感染宿主细胞的机制，有助于研究靶向抗HBV治疗的新药。在未来的几年，期待给全世界的乙肝患者、临床工作者和科研人员带来更多的研究突破。