在第五届全国肝脏疾病临床学术会议上，千余名专家学者会诊肝病——对乙肝抗病毒治疗的关注持续升温
中国医药报 【日期】2006-05-27 【期次】76(总第3187期) 5月11~15日，第五届全国肝脏疾病临床学术会议在大连市举行。此次会议旨在推动我国肝脏疾病的基础和临床研究，促进肝脏疾病临床诊治水平的提高。来自我国大陆和香港地区以及日本的1300多名肝病专家及代表，参加了这次大型学术研讨活动，其中包括3位中国工程院院士。
在为期3天的大会报告期间，包括中国工程院院士庄辉在内的31名知名专家，围绕肝病的流行病学、病理学、发病机制、临床诊治等做了主题报告，并与参会代表展开了深入探讨。
本次大会的报告内容显示，目前，慢性乙肝的抗病毒治疗研究在三个方面有明显进展：一是近年来推出并用于临床的新型干扰素及核苷类似物，均显示出更加积极的治疗效果；二是还没有上市的新的核苷类似物，在临床试验中已经显示出初步的个性化治疗前景；三是国内外有关专家、学者正在对抗乙肝病毒治疗中存在的诸多问题进行积极探索，并初步达成与乙肝相关治疗指南相得益彰的新的临床共识。这些报告既反映出近年来抗乙肝病毒研究方面所取得的成绩，也明显表现出人们对抗乙肝病毒治疗的关注热情在不断升温。
会议期间，多家研发和生产肝病治疗药物的机构，同时举办了不同类型的新产品介绍会或卫星会，以展示其各自抗乙肝病毒药物的最新研究进展。
早期预测促进核苷类似物个性化应用
为乙肝患者制订个性化治疗方案，以获得最佳疗效是临床追求的目标。目前，临床在对丙肝的治疗中，已建立起一定的个性化治疗方案，但在对乙肝的治疗中，还没有建立起早期预测疗效的指标，因而对慢性乙肝患者还难以做到个性化治疗。现在，这种被动局面有望被打破。
在本次大会上，首都医科大学附属北京友谊医院贾继东教授，报告了GLOBE研究第一阶段的部分结果——这是乙肝抗病毒治疗领域中第一次以治疗半年的指标，来预测患者继续原来治疗方案一年时治疗效果的研究，也是对替比夫定(telbiv-udine)和拉米夫定两种核苷类似物进行的相关前瞻性研究。
贾继东教授指出，在患者服用的药物存在出现无效结果的可能时，应对其疗效进行检测与评估，并对其最长用药疗程（医生处方的长期持续时间）加以限制。这样做可以节约医疗成本，并有益于制定新的治疗方案或者优化原来的治疗方案。他勾画出一个理想的预测药物长期疗效的路线图：治疗开始——监测确定疗效的早期指标——依据这些指标的变化情况进行治疗方案的再评估——作出继续维持治疗，或增加药物剂量，或停止这类治疗，或转换其它相关药物和方式治疗等选择。
与其它研究多用回顾性资料不同的是，GLOBE研究在设计时就准备分析抗病毒药物早期疗效与持续治疗一年时疗效的关系。
首先，研究人员将替比夫定组和拉米夫定组的数据进行了合并分析处理。
对于HBeAg阳性患者，研究人员在其治疗第24周时，将其按血清HBVDNA水平分为4组：PCR检测阴性组；定量测量限度(QL，300拷贝/毫升)~103拷贝/毫升组；103~104拷贝/毫升组；>104拷贝/毫升组。其中，PCR检测阴性的标准是HBVDNA<300拷贝/毫升。结果显示，对于HBeAg阳性患者来说，如果在治疗第24周时的血清HBVDNA水平是PCR检测阴性组，那么这些患者按原来的治疗方案治疗到第52周时，仍然有90%的患者PCR检测阴性；QL~103拷贝/毫升组有70%的患者的PCR检测为阴性；103~104拷贝/毫升组的这一比例为30%，而>104拷贝/毫升组的这一比例只有5%。患者在治疗第24周时的病毒抑制水平越高，其在治疗第52周时的ALT复常水平越高。如治疗第24周的HBVDNA为PCR检测阴性的患者，在第52周时的ALT复常率为90%，>104拷贝/毫升组患者在第52周时的ALT复常率为54%。
HBeAg血清学转换指标的变化也与PCR检测指标有关。贾继东教授进一步介绍说，治疗第24周时，HBVDNA水平经PCR检测阴性患者，在治疗第52周时出现HBeAg转换的百分比（阳性预测值）为41%，而治疗第24周时PCR检测HBVDNA水平高于300拷贝/毫升的患者，在治疗第52周时HBeAg仍然为阳性的百分比（阴性预测值）为88%。但耐药性(出现病毒反弹)的变化正好相反，患者在治疗第24周时的HBVDNA水平越高，其第52周时的耐药性也越高——治疗第24周时PCR检测阴性组在治疗第52周时的耐药性为1%，而治疗第24周时，>104拷贝/毫升组在治疗第52周时的耐药性为11%。
至于HBeAg阴性患者，其HBVDNA水平的PCR检测阴性指标、ALT复常比率以及耐药性指标，也表现出与HBeAg阳性患者中相似的变化趋势。
贾继东总结说，上述结果显示，早期病毒学应答（EVR）对治疗第52周的疗效具有重要的预测意义。相对于阳性者，治疗第24周时PCR检测HBVDNA水平为阴性者，在治疗第52周时有较高的HBVDNA抑制效果（两组HBeAg阳性者分别为90%和27%，HBeAg阴性者分别为93%和40%）、良好的HBeAg血清转换比率（分别为41%和12%）以及较低的病毒耐药性（HBeAg阳性者的分别为1%和10%，HBeAg阴性者的分别为0和18%）。
将患者应用替比夫定和拉米夫定的相关数据分别分析，两者均表现出上述变化趋势。不过，替比夫定组表现出较拉米夫定组更积极的疗效。
对于与会代表提出的可否将这一预测性研究结论在临床上推广应用的问题，贾继东非常谨慎地回答说，因为目前的研究只是给出了替比夫定和拉米夫定两种药物的研究数据，所以不宜将这一研究结论推广到其它抗病毒药物治疗中去。GLOBE研究中，HBVDNA水平的PCR阴性检测可精确到300拷贝/毫升，而国内医院对HBVDNA水平的PCR阴性检测，绝大多数只能精确到1000拷贝/毫升，两者检测的精确度存在明显的差别，其预测效果也会有差异，不能生搬硬套。另外，这一预测性研究，并没有给出当早期病毒抑制指标不太理想时，临床医生如何对后续治疗方案进行调整的具体建议。所以，临床医生需要根据患者的具体病情、治疗史及其耐药状况等，对其进行切合实际的治疗方案选择。他表示，虽然这一预测性研究开启了核苷类似物个性化应用的大门，但要将它应用到实际的临床工作当中，还需要做大量的后续研究。
抗肝纤维化治疗期待突破
尽管有越来越多的研究针对的是具有抗肝纤维化作用的老药或新药的疗效，但其中许多研究仍然处于体外研究或动物实验阶段，其有效性至今在大多数人体研究中还没有得到充分证实。目前，临床上还缺乏标准的抗肝纤维化的治疗方案。
在本次会议上，首都医科大学附属北京友谊医院王宝恩教授，对近年来抗肝纤维化的研究进展进行了阐述。他表示，随着对肝纤维化的调节细胞和分子机制的认识逐步深入，针对以肝星状细胞（HSC）激活为核心的纤维化形成网络，科研人员已经探索出一些抗肝纤维化的途径，如下调星状细胞活化，抑制星状细胞的增殖、收缩、促炎效应及纤维形成，刺激星状细胞凋亡，调节基质金属蛋白酶及其抑制物的平衡以促进细胞外基质（ECM）降解等。此外，还有一些新的实验揭示了阻断肝纤维化进展的潜在靶位。
王宝恩介绍说，在抑制细胞外基质合成方面，秋水仙碱不但可以抑制前胶原的分泌和抑制活化的HSC中α-SMA、TGFβ1的表达，同时也具有与白介素-10一样的抑制炎症作用。此外，前列腺素可抑制胶原合成；己酮可可碱、噻唑烷二酮类以及反义基质金属蛋白酶抑制物-1（TIMP-1）重组质粒等，也都能抑制相应类型的胶原合成；卤夫酮通过NF-κB及p38激酶途径刺激基质金属蛋白酶（MMPs）-1，-3，-13的表达，可直接降解胶原；松弛素既可抑制胶原产生，也可增加胶原降解。
有研究发现，维生素E可通过抗氧化作用来抑制Ⅰ型胶原的表达，它在四氯化碳诱导的慢性肝纤维化和肝硬化中有明显的保护作用；磷酸卵磷脂、S-腺苷蛋氨酸等也能通过降低氧化应激等途径来发挥抗氧化作用，抑制胶原的合成。
临床常用于抗高血压的血管紧张素Ⅱ受体阻断剂氯沙坦（Losartan）和血管紧张素转换酶抑制剂培哚普利（Perindopril），均能抑制HSC增殖，后者还可以抑制TIMP-1的表达。
值得关注的是，包括复方861、丹酚酸A、小柴胡汤等中药，在临床研究中也显示出具有明显的降低患者血清肝纤维化指标（透明质酸、Ⅲ型前胶原、Ⅳ型胶原及层黏连蛋白）及细胞因子的作用，同时可改善脂质过氧化造成的肝损伤，在抗肝纤维化方面具有独特优势。
不过，王宝恩也指出，将基础研究成果转化为临床改善慢性肝纤维化治疗，一直是科研人员努力的方向，但也是难点之一。他表示，开展大型的肝纤维化遗传学的流行病学调查，就可以尽早地将具有进展到肝纤维化高风险患者筛选出来，而建立简便、可靠的肝纤维化血清标志物，就具有更重大的意义。目前，多能造血干细胞灌注已经在肝脏损伤修复中显示出一定的治疗前景，有可能成为抗肝纤维化的新途径。他同时强调，应进一步深入探讨人类各种肝病中导致肝纤维化的分子机制，为治疗肝纤维化的药物研发打牢基础。
对慢性乙肝抗病毒治疗的综合评价
在本届学术会议上，中国工程院院士、北京大学医学部庄辉教授的主题演讲，引起了所有与会者的关注。他在演讲中较为详细地介绍了国际上对现行慢性乙肝抗病毒治疗的最新综合评价。
这一综合评价出自于由澳大利亚、希腊、意大利、美国、英国、西班牙和我国台湾地区的14名专家组成的专家组，对当前慢性乙肝抗病毒治疗中存在的16个方面的问题进行集体讨论的结果。这14名专家在治疗慢性乙肝方面均具有丰富的经验和临床背景，他们的主要研究领域包括免疫病理学、分子病毒学和抗病毒治疗等。
■病毒复制水平不是治疗的惟一条件
当前，聚乙二醇干扰素（PEG-IFN）或核苷类似物的Ⅲ期临床试验，都将乙肝e抗原（HBeAg）阳性、血清HBVDNA水平>105拷贝/毫升的慢性乙肝患者作为候选抗病毒治疗的对象。也就是说，血清HBVDNA水平>105拷贝/毫升被作为抗病毒治疗的选择标准。那么，血清HBVDNA低于这一水平的患者是否需要治疗？专家组指出，当前的资料显示，约4%的HBeAg阳性患者有时血清HBVDNA水平<105拷贝/毫升，但缺乏足够的必须对其进行治疗的支持资料。专家组认为，在这种情况下，应结合ALT水平来考虑：无论患者的ALT是否升高和HBVDNA水平是否低于105拷贝/毫升，都应对其进行肝组织活检，以弄清楚患者的HBVDNA水平与其肝病的确切关联，从而确定其是否需要治疗。
专家组否定了以往临床上的一种看法，即HBeAg阴性的慢性乙肝患者，只有在血清HBVDNA水平>104拷贝/毫升时才需要接受治疗。他们认为，有充分证据表明，HBeAg阴性患者的血清HBVDNA水平，一般比HBeAg阳性者低1~2log，多为103~108拷贝/毫升，且经常波动。
■轻度肝病仍需接受治疗
对于存在高水平病毒复制（>105拷贝/毫升或者>104拷贝/毫升）的患者，专家组表示，有充分证据表明，以往认为“只有在ALT水平高于正常值上限时才可通过肝组织活检来选择抗病毒治疗方案”的观点是片面的。他们指出，高水平病毒复制（>105拷贝/毫升或者>104拷贝/毫升）且肝组织活检为轻度肝炎的患者，如果其ALT水平高于正常值上限（ULN）两倍，且符合现行相关指南的所有其它标准，就应让其接受治疗。因为有证据证明，HBVDNA持续复制的慢性持续性肝炎和1期乙肝，均可进展到4期肝病，只不过达到这一终点的时间较基线时病变严重者要长。多因素分析结果显示，轻度肝病患者的治疗应答率明显要低一些。
专家组认为，对慢性乙肝病毒感染者进行肝组织活检后，不要只是对中度至重度肝炎患者进行治疗。因为基线时组织学活性指数低的轻度肝炎，也可以发展为肝硬化，只是其进展速度较为缓慢而已。所以，对轻度肝炎患者也要进行治疗。
■治疗终点具有不稳定性
将HBeAg阳性慢性乙肝的首要治疗终点，选择为HBeAg血清学转换而不是HBeAg消失是非常片面的。专家组指出，对于核苷类似物的疗效判断，用HBeAg血清学转换比较合适，而对于干扰素的疗效判断则不同。因为，应用干扰素治疗，患者即使HBeAg消失，仍可以产生持续性治疗应答，包括HBeAg血清学转换和HBsAg血清学转换,可能需要几个月和几年后才能观察其长期疗效。
专家组认为，对于HBeAg阴性的慢性乙肝患者，将其治疗终点选择为至少6个月其HBVDNA水平经PCR检测阴性的做法并不妥当。已有的研究表明，虽然大部分患者在治疗结束后其HBVDNA可以维持阴性，但不能保证1年后不发生病毒学复制。所以，这一治疗终点并不适合于使用干扰素和核苷类似物的抗病毒治疗。
专家组还表示，虽然目前临床上对于HBeAg血清学转换与HBsAg血清学转换的疗效缺乏直接比较，但有间接证据显示，HBsAg转换者肝组织内的总HBVDNA和cccDNA水平，较HBeAg阴性但HBsAg阳性者明显要低，HBsAg转换者可使乙肝并发症发生的长期危险下降。所以，对于HBsAg转换者来说，延缓疾病进展比HBeAg血清学转换更为重要。
对于慢性乙肝患者来说，其病情可以被控制，但不能被治愈。专家组结合现有的研究结果指出，即使血清HBsAg阴性，仍可以出现HBV的持续感染；在急性乙肝康复25年后，仍然可以检测到HBV特异性细胞毒T细胞，提示患者虽已明显康复，但仍然没能产生清除乙肝病毒的免疫力。
虽然在目前的临床研究中，干扰素和核苷类似物的治疗终点基本相同，如ALT复常，HBV复制的血清学和病毒学指标（血清HBVDNA检测不到，HBeAg消失或HBeAg血清学转换）持续阴性，肝组织学改善（炎症坏死计分改善2分及以上，无肝纤维化）。但也有例外，如HBsAg血清学转换被用于干扰素研究；核苷类似物治疗与安慰剂比较，使HBsAg消失的程度没有明显差别。因此，HBsAg血清学转换可用于干扰素试验的次要治疗终点，而不能用于核苷类似物的疗效研究。
■两大类抗病毒药物应用有别
在阐述耐药发生率低的核苷类似物长期治疗慢性HBeAg阴性的疗效方面，目前还缺乏设计良好的研究。但有一些多中心研究显示，干扰素对HBeAg阴性患者有效。因此，专家组表示，对HBeAg阴性的慢性乙肝患者，有中等证据反对“首选耐药发生率低的核苷类似物进行长期治疗”的观点。
而对于HBeAg阳性患者，两次大型的随机对照Ⅲ期临床研究表明，治疗结束后6个月，聚乙二醇干扰素（α-2a）对病毒的抑制率明显高于拉米夫定；治疗48~52周时，其HBeAg血清学转换率也明显高于拉米夫定或阿德福韦。所以，在无干扰素应用禁忌证情况下，对HBeAg阳性患者应用干扰素是首选。专家组指出，欧洲将干扰素作为乙肝抗病毒治疗的一线药物较美国更为常见，美国在干扰素的应用上可能更多地考虑其耐受性问题。
近年来，新的核苷类似物不断出现。一些Ⅲ期临床研究显示，还没有上市的替比夫定较拉米夫定的抗病毒能力更强而耐药发生率较低。那么，新药是否就一定比临床已使用的药物疗效更好呢？专家组对此给出了4个方面的重要意见：需要对核苷类似物做更长期的随访，以评价其长期疗效；目前还缺乏新的核苷类似物与聚乙二醇干扰素（α-2a）疗效的比较研究；与拉米夫定治疗1年比较，新的核苷类似物抑制病毒复制能力更强，但其HBeAg血清学转换率没有明显提高；缺乏新的核苷类似物治疗失代偿期肝硬化的研究报告。他们认为，目前只有中等证据支持新的核苷类似物治疗代偿期肝病，而将其用于治疗失代偿期肝硬化患者的证据较少。
■抗病毒药联用的优势不确定
对于慢性乙肝患者，是单用干扰素治疗，还是联合应用干扰素和核苷类似物进行治疗？专家组认为，有中等证据支持这两种治疗方法疗效相同的结论。由于现有资料有限，专家组同时表示，联合治疗只宜用于临床试验，而不能在临床上实际应用。因为在1年治疗结束时，对未产生治疗应答的患者可能还要继续治疗。
专家组对HBeAg阴性或阳性患者接受核苷类似物治疗的状况分别进行了整理和分析，结果发现：核苷类似物联合治疗1年的随机对照试验表明，HBeAg阳性患者的HBeAg血清学转换率不比单用核苷类似物高，而对于HBeAg阴性患者还缺乏相关研究资料；长期联合应用核苷类似物治疗HBeAg阴性或阳性患者的结果还没有报道。专家组认为，长期联合应用核苷类似物治疗可能具有病毒耐受低的优越性，但有充分证据表明，核苷类似物联合治疗并不比单药治疗的疗效高。
专家组表示，有中等证据表明，对拉米夫定明显耐药者，如果不是用阿德福韦取代拉米夫定，而是在维持拉米夫定治疗的同时增加阿德福韦，会不必要地使治疗变得复杂，并增加了治疗费用，也不适用于临床病情稳定的患者。但有研究显示，对于失代偿期肝硬化患者来说，在维持拉米夫定治疗的同时增加阿德福韦，则是最佳的治疗方法，其依据是失代偿期肝硬化患者对病情反弹的耐受力差。
大会撷英
■慢性HBV感染使树突状细胞功能受损
乙肝病毒（HBV）持续感染的机制还没有被人们研究清楚，但其与感染者免疫应答缺陷的关联已经被很多研究所证实。浙江大学传染病研究所陈智、黄茵在总结了慢性乙肝病毒感染后树突状细胞（DC）功能的变化后指出，有研究表明，直接或间接恢复和增强DC抗原提呈功能的免疫治疗，是有效应对持续乙肝病毒感染的策略之一。
他们列举了慢性乙肝病毒感染者不能清除病毒的三种原因。一是抗病毒免疫应答在质和量上都不足以完全清除受感染的细胞。急性乙肝病毒感染者体内有强大的、多克隆的、多特异性的针对乙肝病毒的Ⅰ型和Ⅱ型限制性T淋巴细胞应答，而慢性乙肝病毒感染者的这种应答相对弱且范围狭窄，这与慢性乙肝病毒感染者的DC调节有关。二是肝脏微环境改变使成熟的DC细胞因子产生缺陷。三是乙肝病毒除感染肝脏外，还感染许多其它组织和细胞，并可能逃避免疫监视，将肝外感染细胞作为永久的病毒库。有研究发现，慢性乙肝病毒感染后，DC成熟的表面标志物(HLAⅡ类分子、CD80、CD86等)表达下降；DC产生白介素-12不足；同种异体混合淋巴细胞反应中，DC刺激T淋巴细胞增殖及产生细胞因子的能力降低；对HBsAg或HBcAg应答时，DC成熟表型及特异性T淋巴细胞增殖发生缺陷，对杀伤性T淋巴细胞（CTL）诱导不足。
目前，关于慢性乙肝病毒感染与抗原提呈细胞，尤其是与DC功能缺陷的关系研究正在进一步深入。他们表示，这方面的研究将为靶向DC治疗慢性乙肝病毒感染提供途径。
■关注乙肝病毒正链的转录调控
以往的研究表明，乙肝病毒负链包含了编码目前已知的所有病毒蛋白的信息。所以，以往对乙肝病毒基因表达的研究，绝大多数集中在对负链转录表达起关键作用的调控元件及转录因子上。
来自重庆医科大学病毒性肝炎研究所的黄爱龙在报告中提醒说，随着RNA干扰现象被发现，乙肝病毒中反义链转录的RNA（asRNA）在体内被证实，人们应关注乙肝病毒正链转录调控在该病毒复制周期中的作用。
黄爱龙指出，病毒asRNA作为病毒复制中自身调节因子的作用，已经在多种DNA病毒、RNA病毒中得到证实。他认为，乙肝病毒asRNA对病毒复制表达的抑制作用及其基因序列中asRNA转录的负性调节元件，提示乙肝病毒正链中存在一些对病毒复制和表达起重要作用的信息。所以，研究乙肝病毒正链的转录调控及其作用方式，可为今后的抗乙肝病毒治疗，提供新的思路。