宁波大学医学院附属医院教授王德扬
最近参加了一次乙肝干扰素治疗讨论会，会上，多家医院的专科医生分别介绍了临床应用某些干扰素抗病毒治疗的病例和体会，这一方面，看到了“抗病毒治是关键”的理念，已被普遍接受，从而使众多乙肝患者从中受益；但另一方面，也为目前不慎重、不规范的治疗而忧思。例如，其中介绍的一例急性乙型肝炎患者，因为6个月后ALT仍未恢复正常，即被认定为慢性乙肝，而给予了聚乙二醇干扰素，并加用了胸腺肽a-1。其实，患者发病前有长期过量饮酒史，显然伴有酒精性肝病，并因此而使病情恢复相对迟缓。对急性乙肝，目前相关《指南》指出需要抗病毒治疗的，一是暴发型肝炎，二是病情严重又好转慢的急性肝炎。而上述病例显然缺乏抗病毒治疗指征，属于过度治疗。又一例是23岁女性患者，6年前发现HBsAg阳性，今年初首次出现ALT升高，当即被用上聚乙二醇干扰素治疗。该例应是慢性HBV感染急性发病，提示从免疫耐受进入免疫激活（清除）期，这种病例有可能出现HBeAg自发性血清学转换，所以相关《指南》指出，对代偿期肝病可先观察3-6个月（当然如出现黄疽且ALT异常升高（正常高值10倍以上）的患者需要立即抗病毒治疗）。而该例是较轻型患者，抗病毒治疗如适当推迟3-6个月，以观察是否会出现HBeAg血清学转换，似乎更加合理。还听到一个病例的干扰素的疗程竟延长到3年，…等等。在应用核苷类似物抗病毒治疗中，这种不慎重、不规范用药的情况也屡见不罕。例如有一例被首诊医生当作慢性乙肝给予了替比夫定治疗，并嘱咐要长期治疗，病人为省一些钱，从医药公司批购了半年药，但实际也是急性乙肝患者,且病情较轻，本来就无需积极抗病毒治疗。也有的仅是慢性乙肝病毒携带者，因偶尔一次ALT轻度异常，未经复查或排除其他原因，即仓促选用某种核苷类似物治疗，结果疗效欠佳，后经肝活检证实并无明显炎症。几乎在每一次专家门诊中，都会遇到几个就诊患者，在原先的抗病毒治疗中多少存在着与目前《指南》推荐意见较远的距离。
由此可见，即使在正规医院，甚至是专科医院中，仍有较多医生没有对经治的乙肝患者做到规范诊治，值得引起重视。出现上述情况的原因是多方面的。本人在刚开始应用抗病毒治疗时也有过类似经历。但自2005年我国首部慢性乙肝防治指南出台后，即认真学习领会，从关爱患者出发，从规范诊治做起，深感这是确保医疗质量和安全医疗的保障。此后，国外又有多个指南出台，特别是2008新版《亚太指南》、2009新版《欧洲指南》和2009新版《美国指南》，充分反映了近年来乙肝研究的进展，体现了与时俱进，对临床实践有着重要的指导意义。不断学习领会新指南，并结合国情和病人实际，进行个体化治疗和优化治疗，是我们医生义不容辞的神圣职责。在此提出几点建议和体会：
第一、凡从事乙肝临床诊治医务人员都非常有必要不断接受以乙肝临床诊疗新指南为主要内容的继续医学教学，只有全面掌握乙肝规范化诊疗方面具有循证医学证据的最新进展，才能更好用以指导临床实践。例如欧洲版指南将HBeAg阳性肝炎和阴性肝炎的HBVDNA都定为104拷贝/毫升；美国版指南将拉米夫定耐药患者，不再推荐换用恩替卡韦，等等，都是新的亮点。据悉，中国新版《指南》有望近期出台，这将是一个适合国情、又与时俱进、更具可操作性的诊疗新规范，我们更应该认真学习领会，并及时用于临床实践，以便让更多患者从规范诊疗中充分受益。同时也要以此为准则，抵制一些不正规医疗单位因利益驱动，干扰规范治疗的误导。
第二，首诊医生要特别慎重把握乙肝患者的抗病毒治疗指征，正如美国《指南》指出的“鉴于慢性乙肝的近代治疗不能根除HBV，且长期疗效有限。 因此，治疗开始前，需仔细考虑病人年龄、病情、疗效和药物的潜在不良反应”。“首选对象是，预测近5-10年内肝病进展和导致死亡的威胁很大，而在继续治疗期内能成功达到持续抑制病毒的患者；次选对象是，预计未来10-20年内有较大可能出现病情进展并导致死亡，而通过限定疗程治疗有较大可能达到持续抑制病毒的患者。如果预计患者在未来20年后肝病进展和死亡威胁不大，限定疗程治疗又难以达到持续抑制病毒，不推荐立即治疗。”同时还要充分考虑到患者长期治疗的经济承受能力，尽可能让病人化较少的钱，能坚持长期治疗，并达到满意的疗效。
第三，要加强规律随访，实施乙肝抗病毒治疗的全程管理。治疗前，要对患者进行全面评估，选定确实需要治疗又有条件并可能实现治疗目标的患者；治疗开始，首诊病例要详细登记 ，并与患者沟通（选药），进行依从性教育；疗程3个月初步评估，排除原发无应答；疗程6个月中期评估，早期发现治疗欠佳病例，及时调整治疗方案（keffe路线图）；疗程1年全面评估，达标者继续巩固治疗，未达标者分析原因，确定新的治疗策略。对完成疗程并达到停药标准的患者，在停药1年内，头3个月每月一次病毒学和生化学监测；停药4-6月隔月监测一次；停药6-12月每季监测一次；停药一年后，每半年监测一次。复发病例，及时再治疗。宁波市从3年前成立了肝健康俱乐部，为接受抗病毒治疗的患者定期举办肝健康讲座，指导患者自我菅理，与经治医生密切配合，巳开始收到了良好效果。