北京佑安医院 任姗 陈新月
由全国重型肝病及人工肝血液净化攻关协作组、中华医学会继续教育部、中国肝炎防治基金会治疗及预防技术咨询中心、北京医药科学技术发展协会联合举办的“第一届全国疑难重型肝病大会暨第四届全国人工肝及血液净化学术年会”,于2008年9月3日至6日在江西南昌召开。参会学者1000多位。
会议就疑难肝病、重型肝病、肝病交叉学科临床实用技术及研究进展等方面,特别邀请国内外专家进行专题报告,本期《消化周刊》D1~D3刊登部分精彩大会报告,随后还将陆续刊出大会相关内容,敬请关注。
治疗性疫苗的目的为诱导炎性细胞因子刺激CD4+T细胞和细胞毒性T细胞(CTL)应答,打破免疫耐受,重建或增强免疫应答,从而抑制病毒复制。
目前,乙肝治疗性疫苗的研究主要集中于蛋白疫苗和DNA疫苗,前者包括复合物型疫苗、表位疫苗等,均取得一定进展。将部分新型疫苗与抗病毒药物联合应用,给治疗慢性乙肝带来了新希望。
疫苗接种的疗效在健康受试者研究中已得到证实,然而,在慢性乙肝病毒(HBV)感染患者中该疗效并不长久。目前亟待解决的主要问题是,有效的细胞免疫应答需要刺激许多抗原而不单是针对病毒包膜。同样值得考虑的是DC疫苗、表位疫苗及抗原抗体复合物疫苗给药模式的优化,应以能有效向免疫系统提呈抗原为靶向。
究竟免疫疗法是否比单纯的抗病毒药物治疗更为有效,只有对慢性携带者和康复患者相关因素的不断探索,才能得到确定答案。除此之外,疫苗在人体中的真实潜在作用、安全性问题,以及过量诱导免疫应答造成肝炎恶化的可能性都应在考虑范围内。
蛋白疫苗
早期临床研究多集中于利用HBV的前S1抗原(PreS1)和S抗原来激活T细胞应答,其疗效有限。后通过增加HBV抗原、非结构蛋白表位、改变疫苗形式或辅以新型佐剂等途径形成新型疫苗,除可迅速诱导细胞免疫功能外,还可提高体液免疫应答(Th2型免疫应答)以增加保护性抗体。
亚单位疫苗
HBV蛋白中PreS1、前S2抗原(PreS2)、S抗原和乙肝核心抗原(HBcAg)的任一组合,通过酵母或者其他真核细胞表达构成了治疗性亚单位疫苗。
研究人员对不同慢性乙肝患者人群分别接种3种重组抗HBV疫苗进行研究,这3种疫苗分别为PreS2/S、乙肝表面抗原(HBsAg)/PresS2、Pres2/PreS1/S组合。
结果显示,PreS2/S疫苗治疗组患者的HBV DNA转阴率显著高于对照组,但治疗结束1年后,其HBV DNA转阴率、HBeAg血清转换率无显著性增高。HBsAg/PresS2疫苗接种1年半后,仍可检测到增殖性T细胞应答,还有部分患者在缺乏CTL活动的情况下,可检测到大量的γ干扰素(IFN γ)和肿瘤坏死因子α(TNF α)生成。Pres2/PreS1/S疫苗具有改善肝脏组织学病变、增加自然杀伤(NK)细胞数量、促进IFN γ生成及降低白介素(IL)-10水平的作用。
免疫复合物型疫苗
改变抗原提呈方式增强免疫原性和调控应答类型,是治疗性疫苗研究的另一途径。由重组HBsAg和抗HBs免疫球蛋白组合的抗原-抗体免疫复合物疫苗可以通过增强FcR介导的主要组织相容性复合体(MHC)-Ⅰ类提呈途径,提高抗原提呈细胞(APC)的捕获和提取能力,从而增强HBsAg的免疫原性效果,增加抗HBs特异性T细胞的产生。
多肽疫苗(表位疫苗)
蛋白抗原最终通过APC加工处理成表位多肽,与MHC分子结合,从而被特异性T细胞识别并激发免疫应答反应。有学者认为这种有效的保护取决于一组抗原表位的组合与搭配。近年来对抗原分子表位的研究成为新的研究方向。
树突状细胞疫苗
治疗性树突状细胞(DC)疫苗利用慢性HBV携带者自体DC较强的抗原提呈能力,负载HBV特异性抗原,既增强T细胞活化的第一信号,又可上调DC表面分子的表达,辅助刺激分子产生T细胞活化必需的第二信号。有学者发现DC疫苗与拉米夫定联合应用可更加有效地清除HBV。
佐剂治疗性疫苗
氢氧化铝作为目前重组HBsAg疫苗的佐剂,其有效性和安全性已得到证明,但对HBV感染细胞的清除作用有限。
研究表明,新型佐剂非甲基化胞嘧啶和鸟嘌呤核苷酸为核心的寡聚脱氧核酸(CpG ODN)能激活APC表面的Toll R9,诱导产生IL-12、TNF α等Th1型为主的细胞因子。
DNA疫苗
最新研究的DNA疫苗是将HBsAg的DNA负载于质粒上,其可在接种患者体内重新合成抗原,消除注射和反转的风险,并反复刺激免疫活性细胞,产生与减活疫苗同样效果的体液免疫和细胞免疫。
此外,质粒骨干上的免疫刺激性非甲基化CpG位点可使DNA疫苗具有内嵌的佐剂,导致T细胞两极化,产生Th1应答,从而生成IFN α,IFN γ和TNF α等细胞因子。
在国外学者的一项研究中,10例现有治疗应答不佳的慢性HBV感染者接受肌注DNA疫苗,除2例患者表现为疾病恶化(未出现肝衰竭)外,其余均耐受良好。所有患者均出现病毒DNA水平的降低和乙肝e抗原(HBeAg)血清转换,同时还检测到血清IFN γ水平升高。
另外两项Ⅰ期临床试验正在进行。一项在冈比亚进行的试验显示,基因疫苗未诱导出可检测的HBV特异性T细胞,然而,HBeAg阴性慢性携带者尤其是病毒载量较低的患者,在经过重组疫苗加强后,可被检测到特异性细胞免疫应答。6个月后,尽管患者对疫苗接种可以较好耐受,却未能被再次检测出细胞应答。
一项在立陶宛进行的研究评估了12例慢性HBV携带者接受拉米夫定与疫苗联合治疗的效果。所有受试者都对编码3个HBV包膜蛋白及IL-12的DNA疫苗可较好耐受,8例患者在末次疫苗注射后,病毒DNA阴性可以持续1年以上,同时,患者的血清IL-12浓度有所升高。
乙肝疫苗制备流程示意图
首先从HBV中抽提DNA,然后导入大肠杆菌,其产生大量病毒蛋白,用于制备乙肝疫苗。