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恩替卡韦药物研究及临床试验情况

更新时间:2003年07月12日00:00:00    作者:战胜乙肝网    文章来源:医学空间
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肝脏电子快讯 Vol.6 No.4 2003-6-30 朱玫 姚光弼


  自从拉米夫定作为唯一被批准上市的口服核苷类药物投入市场以来,在抑制乙肝病毒(HBV)复制,降低病毒载量,使血清丙氨酸转氨酶(ALT)降至正常,e抗原转阴及肝组织炎症坏死的改善等方面取得了确切的疗效[1]。但长期应用拉米夫定可使HBV发生变异,降低病毒对拉米夫定的敏感程度,以及停药后出现病毒复制的反跳。因此国际上研究开发了多种核苷类的抗病毒药物,以克服耐药性。恩替卡韦是国内外正在进行临床试验的一种新抗HBV药。

  恩替卡韦是一种2 ’-戊环脱氧尿嘌呤核苷类似物,具有极强的抗肝炎病毒能力[2]。它的化学命名为[1s- (1α,3α,4β)]-2-amino-1,9-dihydro-9-[4-hydroxy-3-(hydroxymethyl)-2-methylenecyclopentyl]-6H-purin-6-one monohyxdrate。分子式:C12H15N5O3·H2O。分子量:295.3。结构式见图1[2]。

  

图1. 恩替卡韦结构式


  药理和毒理 体外实验中,对不同的培养细胞,恩替卡韦的毒性各不相同。在人HepG2.2.15肝脏细胞中,其致半数细胞毒性所需浓度(CC50)为30μM [3]。因此,恩替卡韦体外的细胞毒性很低,选择指数大于8000[3,4]。

  恩替卡韦的毒性低,在小鼠、大鼠、狗、猴等的实验中,一次服用或反复多次服用每次15 mg·kg -1~200 mg·kg -1(大于临床治疗剂量0.5mg/d几十倍至几百倍),未发现对主要器官有毒性反应。狗服用上述剂量1个月以上,可出现中枢神经系统血管周围炎症,为可逆性,有种族的特异性,其它动物实验中无此现象。若每次剂量15 mg·kg -1,第85天时,大鼠和狗的骨髓、淋巴器官有轻度退行性病变,表现为血红蛋白、红细胞、白细胞等计数轻~中度下降,MCV和MCH轻度上升;雄性大鼠和狗有睾丸泌精管的退化。停药后这些病变是可逆的或部分可逆。每次剂量40 mg·kg -1,连续服用12个月,对猴的主要器官无明显毒性反应,且未见药物蓄积现象。

  对啮齿类动物致癌性实验中,当每次用量超过人体每日剂量5倍时,雄性小鼠良性肺腺瘤发生率上升,有种族的特异性;当超过人体每日剂量的43~62倍时,雄性大鼠脑神经胶质瘤、肾肿瘤等的发生率上升;雌性大鼠肝腺瘤、子宫血管瘤等的发生率上升。这样的剂量与人体安全使用恩替卡韦无相关性。遗传毒性研究表明恩替卡韦不具有生殖毒性。妊娠家兔使用剂量超过临床治疗量约375倍时,可引起胚芽-胚胎的骨化延迟。

  恩替卡韦及其三磷酸衍生物对线粒体的氧化代谢无明显影响,对哺乳动物正常细胞的聚合酶仅有轻微抑制。

  动物药物动力学 恩替卡韦口服吸收迅速,鼠和狗的生物利用度分别为37~80%和90%以上,Tmax约1h。静脉输注本品后,其稳态分布容积为1.02~4.63L·kg -1,高于总体液量,提示有广泛的组织分布,肾脏内浓度最高。血浆蛋白结合率低。鼠、狗、猴的血浆终末半衰期分别为2.1~4 h,3.8~9 h和6h。体内代谢率很低,主要在肾脏以原形排泄(约60~80%),其他代谢产物有葡萄糖醛酸结合物和二种硫酸结合物。

  药效学 在体外实验中,5μM用同位素标记的恩替卡韦与HepG2.2.15人肝脏细胞共同孵育三天,细胞内三磷酸恩替卡韦的浓度为65.8%,相同条件下测得三磷酸拉米夫定浓度为11.6%。恩替卡韦抑制转染的HepG2.2.15细胞内HBV DNA复制的半数有效浓度(EC50)为3.75nM,而拉米夫定为116 nM,比前者低30倍以上[3]。

  在美洲旱獭肝炎病毒(WHV)的慢性感染中,口服恩替卡韦(0.05mg·kg-1·d-1)治疗4周后,血清病毒 DNA量已有明显下降,至32周时DNA量降低了8个log10,即使较低剂量(0.02mg·kg-1·d-1),亦有明显效果。在治疗14个月后,取肝穿刺标本检测核心抗原和cccDNA均为阴性。停药21个月后血清中仍测不出病毒 DNA,这表明恩替卡韦不仅能抑制病毒的复制,而且对cccDNA亦有直接的影响。初步结果表明,恩替卡韦还可减少或延迟美洲旱獭肝细胞性肝癌的发生。对照组中所有美洲旱獭均在4年内死于肝细胞性肝癌,5只美洲旱獭接受持续3年的治疗,每周给药一次,经检测血清中WHV DNA持续下降,肝细胞内cccDNA可测不出,经长期治疗无病毒变异及耐药迹象,仅有1只美洲旱獭发生肝细胞性肝癌[2,4]。

  作用机制 恩替卡韦的作用靶点在HBV DNA聚合酶和反转录酶,通过抑制该酶,从而抑制前基因组RNA逆转录复制HBV DNA负链,进而抑制正链的合成,以阻断HBV DNA的装配和延伸。恩替卡韦经口服吸收进入肝细胞后,通过磷酸化作用成为三磷酸恩替卡韦(ETV-TP),它是恩替卡韦在肝细胞内抑制HBV DNA聚合酶的活性形式,三磷酸恩替卡韦的半衰期为14-15个小时,作用较持久[5]。对HBV DNA的起始、逆转录复制负链和正链合成三个步骤的平均抑制浓度分别为0.30、0.32和0.18,而三磷酸拉米夫定的平均抑制浓度分别为>400、1.44和3.94。ETV-TP对HBV野生株的半数抑制浓度(IC50)为0.43±0.06nM,对YMDD变异株:M550V、L526M和V553I的IC50分别为4.2±1.3nM、0.67±0.09nM 和0.54±0.08nM [5]。

  临床药物动力学 恩替卡韦口服吸收良好, 到达峰浓度时间(Tmax)(中位数):0.63~1h。口服0.5mg,最大峰浓度(Cmax):4.3 - 6.7ng·ml-1,曲线下面积(AUC):15-17.8ng·h-1·ml-1,肾的总清除值(CLR):360.03-376.37ml·min-1。在0.1~1mg剂量范围内,在服药后5~10天达到稳态分布,AUC、Cmax与剂量呈线性关系,CLR和Tmax与剂量无关[6]。多剂给药,稳态时AUC与首剂时AUC之比约为≥2,按此累积比计算,恩替卡韦的有效血浆半衰期在20~24 h。进食会降低恩替卡韦血药浓度的峰值,特别是高脂餐可使Cmax下降51%,AUC下降21%。恩替卡韦均匀分布于人的红细胞和血浆中,血浆蛋白结合率低于13%,与高血浆蛋白结合率药物之间无相互作用,对人的细胞色素P450、3A4和2D6无抑制作用。恩替卡韦主要以原型通过肾小管的主动分泌而排出体外[6]。若肾功能不全可能会影响药物的清除。

  病毒动力学与药物的关系 应用恩替卡韦0.5mg·d-1,慢乙肝病人血清中HBV DNA的下降可分为二个时相:第一时相为游离病毒的清除,平均时间为16h(范围:12-29 h),第二时相为被感染肝细胞的清除,平均时间为10.7d(范围:5.2-31.8d)。 恩替卡韦抑制病毒复制的平均效率为96%。而停药后病毒复制的反跳亦可用反向的双相模型来描述。经计算,从病毒量回升的第一时相(即病毒浓度快速增长的持续时间)到第二时相平均需30d(范围:12-109d),病毒反跳的第一、第二时相与停药时测得的病毒量、与恩替卡韦的剂量之间,均无相关性[7]。


  临床疗效 在301名健康志愿者中,已进行口服恩替卡韦单剂量(范围:0.5-4.0 mg·d-1)和多剂量(范围:0.1-20 mg·d-1)试验,以研究恩替卡韦的安全性和药代动力学。结果显示低剂量常见不良反应为排尿困难和腹泻;高剂量组为头痛、眩晕、腹痛、恶心、光过敏等。所有反应均轻微而温和,大多数病人继续服药可自行缓解。

  已进行的双盲、随机、多中心,为期24周的Ⅱ期临床试验,将3个剂量的恩替卡韦(0.01,0.1,0.5 mg·d-1)和拉米夫定(100mg·d-1)的疗效作比较,169例慢性乙型肝炎病人参加了试验。治疗4周后,各组慢乙肝病人血清HBV DNA水平均呈下降趋势,但0.01 mg·d-1的疗效明显不足。治疗至22周时,0.1和0.5 mg组病人血清HBV DNA下降数值分别比拉米夫组高出0.97 log10 和1.28 log10,显示出清晰的量效关系。0.5 mg组有83.7%的病人血清中检测不到HBV DNA(bDNA法),而拉米夫定组为57.5%,见图2。各组间ALT复常率和HBeAg/抗HBe转换率无明显差异。停药后ALT升高超过基线值3倍以上者,0.1 mg组为3%,0.5 mg组为4.5%,拉米夫定组为10.5%。因而恩替卡韦的疗效优于拉米夫定。由于试验过程较短,在169例慢乙肝病人中,有25例(15%)应用Knodell肝炎活动指数(HAI)评估治疗前后肝组织学的改变,其中6例有改善,3例恶化,16例无改变[8]。


图2. 基线和用药后4, 12, 22周HBV DNA log10值变化的中位数(用Amplicor PCR法检测)
             [引自:Lai CL, et al. Gastroenterology 2002, 123 (6): 1831-1838.]

  目前世界各地正在进行恩替卡韦Ⅲ期临床试验,入选的1289例慢乙肝病人,随机分成了三个试验组。对照组服用100mg·d-1的拉米夫定,恩替卡韦组的病人若以前未经治疗则接受0.5mg·d-1,若是拉米夫定治疗失败者则接受1.0mg·d-1。治疗48周后,进行疗效评估。评估有效性的主要指标是各组病人肝组织学的改变,和/或用bDNA法检测不出HBV DNA;其次是bDNA和PCR法均检测不出HBV DNA;HBV DNA下降的平均log10值;肝细胞内cccDNA量;HBeAg消失;出现HBeAg/抗HBe血清转换;ALT复常;病毒发生耐药。对完全应答者[HBeAg(-)、HBV DNA(-)、和/或ALT复常],停药并进行24周随访,以观察疗效的持久性和安全性。对部分应答者继续治疗48周,至HBeAg消失,和/或血清ALT复常。完成二次肝穿刺的病人必须达到80%以上。

  181例拉米夫定治疗失败病人[治疗至少24周以上,出现YMDD变异或血清HBV DNA水平≥10Meq/ml(bDNA法),ALT≤10倍正常值],按1:1:1:1随机分成4个组,恩替卡韦组(0. 1,0.5和1.0 mg·d-1)和拉米夫定(100mg·d-1),疗程48周。治疗结束时,恩替卡韦组病人血清HBV DNA下降数值(log10)分别为2.78、4.46和5.11,而拉米夫组为1.41。用PCR法测不出HBV DNA的比率为4%(0.1 mg组)和26%(0.5和1.0 mg组),拉米夫组为4%。ALT恢复正常的比率分别为43%、59%和68%,拉米夫组为6%。未出现与恩替卡韦相关的病毒变异及耐药现象。1.0 mg恩替卡韦对此类病人的疗效最佳[11]。

  试验表明恩替卡韦不仅有较强的抗病毒能力,而且由于不同的作用机制,长期应用耐药的发生率较低。其他相关的研究显示,它是新的很有希望的核苷类抗病毒药物,对肝细胞内cccDNA有直接抑制作用,可有效地治疗慢性乙型肝炎,目前正在评估其长期应用的有效性和安全性[8]。慢乙肝病人抗病毒治疗的发展趋势是联合用药。

参考文献

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6. Yan JH, Bifano M, Nichola P, et al. Entecavir pharmacokinetics after multiple doses in healthy subjects.
Proceeding 31st Annual Meeting of the American College of Clinical Pharmacology, 21-23 September, 2002, San Francisco, CA. Poster Number 086.

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8. Lai CL, Rosmawati M, Lao J, et al. Entecavir is superior to Lamivudine in reducing hepatitis B virus DNA in patients with chronic hepatitis B infection. Gastroenterology 2002, 123 (6): 1831-1838.

9. Entecavir is effective in treating patients with chronic hepatitis B who have failed Lamivudine therapy.
Hepatol 2001, 34 (N04, pt2). A 673.

10. Seifer M, Hamatake RK, Colonno RJ, et al. In vitro inhibition of hepadnavirus polymerases by the triphosphates of BMS-200475 and Lobucavir. Antimicrobial Agents and Chemotherapy 1998, 42 (12): 3200-3208.

11. Sustained viral load and ALT reduction following 48 weeks of Entecavir treatment in subjects with chronic hepatitis B who have failed Lamivudine Hepatol 2002, 36 (N04, pt2). A 550.

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