肝脏电子快讯 Vol.6 No.4 2003-6-30 朱玫 姚光弼
自从拉米夫定作为唯一被批准上市的口服核苷类药物投入市场以来,在抑制乙肝病毒(HBV)复制，降低病毒载量，使血清丙氨酸转氨酶(ALT)降至正常，e抗原转阴及肝组织炎症坏死的改善等方面取得了确切的疗效[1]。但长期应用拉米夫定可使HBV发生变异，降低病毒对拉米夫定的敏感程度，以及停药后出现病毒复制的反跳。因此国际上研究开发了多种核苷类的抗病毒药物，以克服耐药性。恩替卡韦是国内外正在进行临床试验的一种新抗HBV药。
恩替卡韦是一种2 ’-戊环脱氧尿嘌呤核苷类似物,具有极强的抗肝炎病毒能力[2]。它的化学命名为[1s- (1α，3α,4β)]-2-amino-1，9-dihydro-9-[4-hydroxy-3-(hydroxymethyl)-2-methylenecyclopentyl]-6H-purin-6-one monohyxdrate。分子式：C12H15N5O3·H2O。分子量：295.3。结构式见图1[2]。
图1. 恩替卡韦结构式
药理和毒理 体外实验中，对不同的培养细胞，恩替卡韦的毒性各不相同。在人HepG2.2.15肝脏细胞中，其致半数细胞毒性所需浓度(CC50)为30μM [3]。因此，恩替卡韦体外的细胞毒性很低，选择指数大于8000[3,4]。
恩替卡韦的毒性低，在小鼠、大鼠、狗、猴等的实验中，一次服用或反复多次服用每次15 mg·kg -1～200 mg·kg -1(大于临床治疗剂量0.5mg/d几十倍至几百倍)，未发现对主要器官有毒性反应。狗服用上述剂量1个月以上，可出现中枢神经系统血管周围炎症，为可逆性，有种族的特异性，其它动物实验中无此现象。若每次剂量15 mg·kg -1，第85天时，大鼠和狗的骨髓、淋巴器官有轻度退行性病变，表现为血红蛋白、红细胞、白细胞等计数轻~中度下降，MCV和MCH轻度上升；雄性大鼠和狗有睾丸泌精管的退化。停药后这些病变是可逆的或部分可逆。每次剂量40 mg·kg -1，连续服用12个月，对猴的主要器官无明显毒性反应，且未见药物蓄积现象。
对啮齿类动物致癌性实验中，当每次用量超过人体每日剂量5倍时，雄性小鼠良性肺腺瘤发生率上升，有种族的特异性；当超过人体每日剂量的43~62倍时，雄性大鼠脑神经胶质瘤、肾肿瘤等的发生率上升；雌性大鼠肝腺瘤、子宫血管瘤等的发生率上升。这样的剂量与人体安全使用恩替卡韦无相关性。遗传毒性研究表明恩替卡韦不具有生殖毒性。妊娠家兔使用剂量超过临床治疗量约375倍时，可引起胚芽－胚胎的骨化延迟。
恩替卡韦及其三磷酸衍生物对线粒体的氧化代谢无明显影响，对哺乳动物正常细胞的聚合酶仅有轻微抑制。
动物药物动力学 恩替卡韦口服吸收迅速，鼠和狗的生物利用度分别为37～80%和90%以上，Tmax约1h。静脉输注本品后，其稳态分布容积为1.02～4.63L·kg -1，高于总体液量，提示有广泛的组织分布，肾脏内浓度最高。血浆蛋白结合率低。鼠、狗、猴的血浆终末半衰期分别为2.1～4 h，3.8～9 h和6h。体内代谢率很低，主要在肾脏以原形排泄(约60～80%)，其他代谢产物有葡萄糖醛酸结合物和二种硫酸结合物。
药效学 在体外实验中，5μM用同位素标记的恩替卡韦与HepG2.2.15人肝脏细胞共同孵育三天，细胞内三磷酸恩替卡韦的浓度为65.8%，相同条件下测得三磷酸拉米夫定浓度为11.6%。恩替卡韦抑制转染的HepG2.2.15细胞内HBV DNA复制的半数有效浓度(EC50)为3.75nM，而拉米夫定为116 nM，比前者低30倍以上[3]。
在美洲旱獭肝炎病毒(WHV)的慢性感染中，口服恩替卡韦(0.05mg·kg-1·d-1)治疗4周后，血清病毒 DNA量已有明显下降，至32周时DNA量降低了8个log10，即使较低剂量(0.02mg·kg-1·d-1)，亦有明显效果。在治疗14个月后，取肝穿刺标本检测核心抗原和cccDNA均为阴性。停药21个月后血清中仍测不出病毒 DNA，这表明恩替卡韦不仅能抑制病毒的复制，而且对cccDNA亦有直接的影响。初步结果表明，恩替卡韦还可减少或延迟美洲旱獭肝细胞性肝癌的发生。对照组中所有美洲旱獭均在4年内死于肝细胞性肝癌，5只美洲旱獭接受持续3年的治疗，每周给药一次，经检测血清中WHV DNA持续下降，肝细胞内cccDNA可测不出，经长期治疗无病毒变异及耐药迹象，仅有1只美洲旱獭发生肝细胞性肝癌[2，4]。
作用机制 恩替卡韦的作用靶点在HBV DNA聚合酶和反转录酶，通过抑制该酶，从而抑制前基因组RNA逆转录复制HBV DNA负链，进而抑制正链的合成，以阻断HBV DNA的装配和延伸。恩替卡韦经口服吸收进入肝细胞后，通过磷酸化作用成为三磷酸恩替卡韦(ETV-TP)，它是恩替卡韦在肝细胞内抑制HBV DNA聚合酶的活性形式，三磷酸恩替卡韦的半衰期为14-15个小时，作用较持久[5]。对HBV DNA的起始、逆转录复制负链和正链合成三个步骤的平均抑制浓度分别为0.30、0.32和0.18，而三磷酸拉米夫定的平均抑制浓度分别为>400、1.44和3.94。ETV-TP对HBV野生株的半数抑制浓度(IC50)为0.43±0.06nM，对YMDD变异株：M550V、L526M和V553I的IC50分别为4.2±1.3nM、0.67±0.09nM 和0.54±0.08nM [5]。
临床药物动力学 恩替卡韦口服吸收良好, 到达峰浓度时间(Tmax)(中位数)：0.63～1h。口服0.5mg，最大峰浓度(Cmax)：4.3 - 6.7ng·ml-1，曲线下面积(AUC)：15-17.8ng·h-1·ml-1，肾的总清除值(CLR)：360.03-376.37ml·min-1。在0.1～1mg剂量范围内，在服药后5～10天达到稳态分布，AUC、Cmax与剂量呈线性关系，CLR和Tmax与剂量无关[6]。多剂给药，稳态时AUC与首剂时AUC之比约为≥2，按此累积比计算，恩替卡韦的有效血浆半衰期在20～24 h。进食会降低恩替卡韦血药浓度的峰值，特别是高脂餐可使Cmax下降51%，AUC下降21%。恩替卡韦均匀分布于人的红细胞和血浆中，血浆蛋白结合率低于13%，与高血浆蛋白结合率药物之间无相互作用，对人的细胞色素P450、3A4和2D6无抑制作用。恩替卡韦主要以原型通过肾小管的主动分泌而排出体外[6]。若肾功能不全可能会影响药物的清除。
病毒动力学与药物的关系 应用恩替卡韦0.5mg·d-1，慢乙肝病人血清中HBV DNA的下降可分为二个时相：第一时相为游离病毒的清除，平均时间为16h(范围：12-29 h)，第二时相为被感染肝细胞的清除，平均时间为10.7d(范围：5.2-31.8d)。 恩替卡韦抑制病毒复制的平均效率为96%。而停药后病毒复制的反跳亦可用反向的双相模型来描述。经计算，从病毒量回升的第一时相(即病毒浓度快速增长的持续时间)到第二时相平均需30d(范围：12-109d)，病毒反跳的第一、第二时相与停药时测得的病毒量、与恩替卡韦的剂量之间，均无相关性[7]。
临床疗效 在301名健康志愿者中，已进行口服恩替卡韦单剂量(范围：0.5-4.0 mg·d-1)和多剂量(范围:0.1-20 mg·d-1)试验，以研究恩替卡韦的安全性和药代动力学。结果显示低剂量常见不良反应为排尿困难和腹泻；高剂量组为头痛、眩晕、腹痛、恶心、光过敏等。所有反应均轻微而温和，大多数病人继续服药可自行缓解。
已进行的双盲、随机、多中心，为期24周的Ⅱ期临床试验，将3个剂量的恩替卡韦(0.01，0.1，0.5 mg·d-1)和拉米夫定(100mg·d-1)的疗效作比较，169例慢性乙型肝炎病人参加了试验。治疗4周后，各组慢乙肝病人血清HBV DNA水平均呈下降趋势，但0.01 mg·d-1的疗效明显不足。治疗至22周时，0.1和0.5 mg组病人血清HBV DNA下降数值分别比拉米夫组高出0.97 log10 和1.28 log10，显示出清晰的量效关系。0.5 mg组有83.7%的病人血清中检测不到HBV DNA(bDNA法)，而拉米夫定组为57.5%，见图2。各组间ALT复常率和HBeAg/抗HBe转换率无明显差异。停药后ALT升高超过基线值３倍以上者，0.1 mg组为3%，0.5 mg组为4.5%，拉米夫定组为10.5%。因而恩替卡韦的疗效优于拉米夫定。由于试验过程较短，在169例慢乙肝病人中，有25例(15%)应用Knodell肝炎活动指数(HAI)评估治疗前后肝组织学的改变，其中6例有改善，3例恶化，16例无改变[8]。
图2. 基线和用药后4, 12, 22周HBV DNA log10值变化的中位数（用Amplicor PCR法检测）
[引自：Lai CL, et al. Gastroenterology 2002, 123 (6): 1831-1838.]
目前世界各地正在进行恩替卡韦Ⅲ期临床试验，入选的1289例慢乙肝病人，随机分成了三个试验组。对照组服用100mg·d-1的拉米夫定，恩替卡韦组的病人若以前未经治疗则接受0.5mg·d-1，若是拉米夫定治疗失败者则接受1.0mg·d-1。治疗48周后，进行疗效评估。评估有效性的主要指标是各组病人肝组织学的改变，和/或用bDNA法检测不出HBV DNA；其次是bDNA和PCR法均检测不出HBV DNA；HBV DNA下降的平均log10值；肝细胞内cccDNA量；HBeAg消失；出现HBeAg/抗HBe血清转换；ALT复常；病毒发生耐药。对完全应答者[HBeAg(-)、HBV DNA(-)、和/或ALT复常]，停药并进行24周随访，以观察疗效的持久性和安全性。对部分应答者继续治疗48周，至HBeAg消失，和/或血清ALT复常。完成二次肝穿刺的病人必须达到80%以上。
181例拉米夫定治疗失败病人[治疗至少24周以上，出现YMDD变异或血清HBV DNA水平≥10Meq/ml(bDNA法)，ALT≤10倍正常值]，按1:1:1:1随机分成4个组，恩替卡韦组(0. 1，0.5和1.0 mg·d-1)和拉米夫定(100mg·d-1)，疗程48周。治疗结束时，恩替卡韦组病人血清HBV DNA下降数值(log10)分别为2.78、4.46和5.11，而拉米夫组为1.41。用PCR法测不出HBV DNA的比率为4%(0.1 mg组)和26%(0.5和1.0 mg组)，拉米夫组为4%。ALT恢复正常的比率分别为43%、59%和68%，拉米夫组为6%。未出现与恩替卡韦相关的病毒变异及耐药现象。1.0 mg恩替卡韦对此类病人的疗效最佳[11]。
试验表明恩替卡韦不仅有较强的抗病毒能力，而且由于不同的作用机制，长期应用耐药的发生率较低。其他相关的研究显示，它是新的很有希望的核苷类抗病毒药物，对肝细胞内cccDNA有直接抑制作用，可有效地治疗慢性乙型肝炎，目前正在评估其长期应用的有效性和安全性[8]。慢乙肝病人抗病毒治疗的发展趋势是联合用药。
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