免疫细胞疗法联合抗病毒治疗乙型肝炎研究进展
中华医学生物免疫学会
作者 中山大学附属第三医院感染科 高志良
高志良教授在2014年6月6～16日召开的“中华医学会第十三次全国感染病学术会议”上做了“乙型肝炎能治愈吗？”的专题报告，引起了与会者的积极讨论，而高教授对此问题的回答是“我们一定要向临床治愈乃至彻底治愈的方向努力，但是HBV感染治愈仍任重道远”。高教授对乙型肝炎是否能治愈以及治愈的必要性和未来可能的治愈手段进行了全面分析。
重大传染病进入治愈的时代
艾滋病、病毒性肝炎、结核等传染病是全球面临的公共卫生问题，严重威胁人类生命健康。随着治疗手段的提高，这些重大传染病的治疗取得显著突破，重大传染病进入了治愈的时代。已有报道，一名人类免疫缺陷病毒（HIV）携带者因患白血病接受骨髓移植后3年，不再有HIV感染的迹象；一名感染HIV的新生儿在出生后30 h即开始抗病毒治疗，26个月后达到功能性治愈，实现了HIV功能性治愈的效果。通过长效干扰素（PEG-IFN-α）联合利巴韦林(RBV)的标准治疗，慢性丙型肝炎治疗的持续病毒学应答率（SVR）已达79%，快速病毒学应答率（RVR）达93%，早期病毒学应答率（EVR）达到91%，丙型肝炎的治愈基本可以实现。肺结核经过系统抗结核治疗6～9个月，也可达到85%左右的治愈率，肺结核的临床治愈已不成问题。
乙型肝炎能治愈吗？
乙型肝炎作为我国的重大传染病之一，其治疗目标随着治疗手段的提高而变化。乙型肝炎的治愈大致可分为四种不同阶段的治愈：临床控制、免疫控制、临床治愈及彻底治愈。临床控制指用药期间肝功能正常，HBV DNA维持在检测线以下。免疫控制指抗病毒治疗达到停药标准后停药12个月，肝功能正常，HBV DNA仍维持在检测线以下。临床治愈指抗病毒治疗达到HBsAg转阴或HBsAg血清学转换。彻底治愈指HBV共价闭合环状DNA（cccDNA）从感染者体内彻底清除。目前不同药物抗HBV治疗可获得不同程度HBeAg血清学转换率，但HBsAg转阴率较低，临床治愈率仍不满意。在不同抗病毒方案中，使用恩替卡韦治疗2年，HBeAg血清学转换率为31%，HBsAg转阴率为5%；替比夫定治疗5年，HBeAg血清学转换率为76.7%，HBsAg转阴率6.1%。理论上，核苷（酸）类似物（NA）治疗慢性乙型肝炎要达到完全清除HBV DNA的疗效，治疗疗程中位数需达到约52.2年，这说明单纯通过NA治疗清除体内病毒可能性不大，绝大多数HBV感染者需要长期甚至终生服药。在使用PEG-IFN-α治疗的患者中，48周、72周及治疗结束后3年，HBeAg血清学转换率分别为25%、27%、30%，HBsAg转阴率为9%，11%、14%。在另一项研究中，HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者使用PEG-IFN-α治疗48周后长期随访1年、2年、3年、4年、5年的HBsAg转阴率分别为5%、6%、9%、11%、12%。这些研究结果提示，干扰素治疗的HBsAg转阴率虽高于NA，但也不能获得满意的HBsAg转阴率。
乙型肝炎治愈有必要吗？
由于目前抗病毒治疗多只能达到临床控制或免疫控制，尚不能达到满意的临床治愈，更不要提彻底治愈。那么，慢性乙型肝炎治愈有必要吗？换言之，不同慢性乙型肝炎患者，其预后是否有差别？国际慢性乙型肝炎防治指南制定者Anna Lok的评述可能为这问题提供了答案，其评述中引用了Cho的研究。该研究纳入1378例NA初治的慢性乙型肝炎患者进行随访5年，并以1014例非活动期患者作为对照，结果显示基线无肝硬化的患者中，NA治疗组5年肝细胞肝癌（HCC）的发生率为7.2%，对照组为0.2%，而在基线有肝硬化患者中，NA治疗组5年HCC的发生率为17.4%，对照组为6%。这说明即使接受NA治疗获得SVR，HCC发病率仍高于非活动性携带者。因此，仅达到乙型肝炎治疗的临床控制不是我们的目标，且长期用药给患者及社会带来严重的负担，我们完全有理由将乙型肝炎的治疗目标定为临床治愈。
抗HBV免疫应答是疾病控制的关键
机体感染HBV以后，首先是天然免疫系统的树突状细胞（DC）活化及自然杀伤细胞（NK）功能增强，分泌IFN-γ和TNF-α能力增强，随后HBV特异性细胞毒性T淋巴细胞（CTL）活化，直接杀伤感染的肝细胞，同时T辅助细胞（HTL）协作免疫反应的扩大，B淋巴细胞分泌抗体中和抗原并阻止病毒扩散。急性HBV感染时，机体强烈的天然免疫和适应性免疫产生多种特异性的T细胞应答杀伤感染的肝细胞，大量的IFN-γ和TNF-α抑制HBV的复制，最终清除HBV。但在慢性乙型肝炎患者体内，多种免疫细胞存在功能缺陷，如DC细胞功能吞噬HBsAg功能下降，HLAⅡ、CD80、CD86等分子表达下调，不能为HBV特异性T细胞应答提供足够的第一信号及第二信号，CTL耗竭和凋亡，负性调节因子IL-10、TGF-β上调等使机体不能彻底清除HBV。HBV感染的免疫变化提示：免疫应答强弱决定了HBV感染的转归，宿主免疫低下是机体不能清除HBV的重要原因。
新治疗手段的探索
为达到慢性乙型肝炎的临床治愈甚至彻底治愈，我们需要寻求更多的新手段。淋巴毒素β受体（LtbR）激活剂是近年来发现的未来可能抗HBV治疗的手段之一，通过激活LtbR，不仅能抑制HBsAg、HBeAg、HBV DNA的释放，还可促进细胞内cccDNA的降解，彻底清除体内病毒。siRNA是另外一种可能策略，通过特异性干扰HBV核定位信号影响HBV病毒基因进入细胞核，间接抑制cccDNA扩增，从而抑制HBV复制，但由于其临床应用安全性问题短时间内很难获得进展。模式识别受体TLR在识别病毒及引起适当的免疫应答中起重要作用，TLR2、TLR7等也可能成为HBV免疫治疗新靶点。Myrcludex-B不仅能抑制HBV进入小鼠肝细胞，减少HBV在肝细胞间的传播，还能抑制松弛环状的双链DNA（rcDNA）转变为cccDNA，抑制HBV进入肝细胞可能成为HBV耐药变异治疗的新靶点。
虽然现有研究已关注多个治疗新靶点，但多集中于基础研究，离临床应用仍有一定距离。目前应用于临床主要是以DC细胞为基础的免疫治疗，动物实验已证实DC细胞治疗能打破HBV的免疫耐受。在一项HBsAg、HBcAg致敏的DC细胞治疗慢性乙型肝炎的临床试验中，380例患者接受DC细胞治疗48周后，HBeAg阳性者HBeAg血清学转换率达到29.73%，HBeAg阴性者HBsAg血清学转阴率为10.26%，远远高于现有的抗病毒治疗方案。而在另一项HBsAg致敏DC细胞活化混合T淋巴细胞联合替比夫定治疗慢性乙型肝炎的临床试验中（引用中华医学生物免疫学会常务副会长吴邦富教授发表在2013年第48届欧洲肝脏研究会年会上的研究报告），治疗24周HBeAg血清学转换率即可达到45.65%。这些研究结果让我们看到了DC细胞治疗慢性乙型肝炎的潜力，慢性乙型肝炎的临床治愈并非不能实现，但由于人体内DC数量有限，DC细胞来源主要有体外诱导及体内诱导两种策略。体外诱导一是将外周血单核细胞诱导为DC细胞，目前DC细胞治疗主要采用粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）、IL-4来诱导；二是促使骨髓细胞转化为DC细胞，但多局限于动物研究。体内诱导一是促进未成熟DC细胞的成熟，如TLR配体、抗原等；二是动员DC细胞的生成，如Flt3L等。我们单位即将开展HBsAg致敏的DC细胞活化混合淋巴细胞联合核苷（酸）类似物或PEG-IFN-α治疗CHB的多中心临床试验，该试验可能为HBV的治疗提供新的数据。
总结与展望
乙型肝炎治愈虽然有重重障碍，但临床控制能改善患者的长期预后，追求免疫控制及临床治愈对患者的长期预后更加有益。免疫细胞疗法联合抗病毒治疗是未来治愈乙型肝炎的方向之一。但哪些患者适合免疫疗法，何时使用免疫治疗，如何提高免疫治疗的疗效等问题需要更多的体外实验和体内临床研究数据获得后，才能得到进一步的证实和研究。但我们相信，为了我国近一亿HBV感染者家庭及工作幸福、顺利，一定要向临床治愈乃至彻底治愈的方向努力。相信，未来治愈乙型肝炎不是梦。