罗马萨皮恩扎大学 Massimo Levrero 教授
提问：在慢性乙型肝炎病毒感染患者中，我们应用NAs和IFN治疗可以达到病毒抑制。然而，在临床实践中，我们虽然从抗病毒治疗中获益良多，但是治疗也会带来很多问题，包括副作用、低应答率和不能完全清除肝细胞中的cccDNA。对于新的治疗靶标，我们应重点研究HBV复制过程中的哪个部分？
Levrero教授：对于患者而言，目前抑制病毒复制不是真正的问题，因为大多数患者都能做到这点。在应用干扰素治疗的患者中，大约1/4患者可以做到这一点，并达到功能性治愈。在接受NUCs治疗患者中，某些患者可以达到病毒平衡，但只有经过几年治疗后才能抑制病毒复制。我们刚刚发表的一篇文章发现在接受阿德福韦酯治疗5年并达到病毒抑制的患者中，有1/3患者在治疗停止后仍可以保持病毒抑制，但这些只是少数。
所以，目前最大问题是如何让更多患者达到功能性治愈。当然，有不同方法来实现这一点，最终的结果是清除野生型病毒。即使成功抑制病毒多年，但是病毒仍是病毒，cccDNA也潜伏在细胞核中，病毒可能会被重新激活。很多患者存在这种潜在的活动性，当去除药物后，只有等待重新开始治疗。所以治疗的最终目标是作用于cccDNA。
目前正在研究的一种入胞抑制剂，其在体内或动物模型中具有疗效，即将进入临床。很显然，入胞抑制剂并不能清除感染，但是在某些临床环境中肯定是有用的。有些以核心颗粒为靶标的药物可以使其失活，继而使作为载体的衣壳失活，最终影响病毒复制。我们最近在EASL上呈现一项研究，研究显示通过作用于cccDNA的核心颗粒来阻断核衣壳组装，使核心颗粒出核受阻。这实际上抑制了cccDNA活性，因而cccDNA不再具有活性。
我们仍然处在研究早期阶段。我们必须在体内模型中进行研究，而且还需要做很多工作以确定新的靶标；我们以细胞质和细胞核中的核心蛋白以及细胞核中的cccDNA为目标，实际上是把cccDNA的功能作为目标，并以高效的方法抑制cccDNA功能。第二点是以不同的方式把cccDNA作为目标。cccDNA像一个小的微型染色体。我们团队及其他研究者已经确认存在同样的遗传规律支配cccDNA，如细胞染色体。
我们去年发表的文章发现干扰素实际上可以诱导cccDNA蛋白或蛋白复合物的募集，特别是蛋白Ezh2，从而抑制病毒复制。当停止给予干扰素，蛋白保持活性，微型线粒体维持甲基化从而失活。这可以解释干扰素为什么是最好的治疗方式，它是通过沉默cccDNA来更快的获得功能性治愈。
我们合成了可以模拟干扰素活性的化合物，在去年EASL会议上已经呈现给大家。实际上模拟干扰素活性的更多化合物正在开发中。最有趣的部分，也是我们仍然在努力的方向，是联合应用这些化合物是否可以缩短干扰素治疗疗程和增加干扰素应答，或仅仅应用这些化合物能否持续抑制病毒复制。
以上是解决问题的两种不同的方法——清除cccDNA或沉默cccDNA。一种方法是生物学治愈即根除，但是难以实现，因为你必须针对所有的cccDNA分子。另外一种方法是功能性治愈即cccDNA失活，我们开始寻找新的方法以停止治疗，因为这些患者可以得到功能性治愈。
考虑到完整性，去年EASL会议上我们还呈现衣壳阻滞剂具有相似的疗效。研究小组在体内模型中应用细胞因子方法发现衣壳阻滞剂可抑制约50-60%cccDNA。同样，我们必须进入体内试验，这意味着还有很长路要走，但是我们可以看到隧道尽头的光。
提问：那些无法对病毒达到有效免疫应答的患者该如何治疗呢？
Levrero教授：HB的功能性治愈概念主要依赖于干扰素和免疫系统中细胞因子的产生。影响病毒和增强免疫应答以达到功能性治愈或生物学根除的概念早已存在。我们已经知道免疫系统可以控制疾病和复制。获得性免疫应答中，细胞腔隙在清除感染细胞中具有重要作用。通常情况下，先天性和获得性免疫系统共同直接作用于cccDNA。对于治疗性疫苗而言，虽然有一定的改善作用，但是仍有大量工作需要去做。我们还不知道如何把这些成果转化为攻击病毒库的药物，但是有一定的希望。
一个活跃的领域是当病毒被抑制时，尝试增强免疫应答。这也已经进入临床研究。目前，我们有报告表明在长时间应用NUCs且获得病毒抑制的患者中，引入干扰素后可以将这种趋势转化为更有利的条件。PEG-IFN是一种古老治疗方法。初始HBsAg消失是功能性治愈的标志。免疫干预是一个很大的领域，当经典的治疗疫苗尚未出现时，简单的策略，如增加PEG-IFN似乎是我们可以遵循的途径。我很惊讶我们之前没有考虑到这一点，但是增加免疫刺激将使更多患者达到更好的治疗效果。
提问：这些新疗法是否将扩大可接受治疗的患者人群？欧洲和亚洲在这方面有哪些差异？
Levrero教授：从临床和药理角度来看，将注意力集中在尽可能治疗更多的患者是明智的。西方国家的流行病学研究显示HBV出现时间晚于亚洲地区，同时它合理地认为真正非活动携带者的疾病进展风险是非常低的。我们有可根除病毒且无副作用的药物，甚至他们可能永远不需要治疗。
伴有一定纤维化和生化活动性的终末期肝病患者需要治疗。EASL指南引入的概念，即如果存在炎症和中期纤维化如S2，且存在HCC家族史的危险因素，就需要考虑治疗。然而，你应该等到附加危险因素出现。这是西方世界的情况。在某些地区，感染出现在生命早期或出生时，情况就不同了。这种情况，病毒复制过程中发生HCC的风险更高。这些患者应该接受更为广泛的治疗。
我正在评论纤维化分期（肝活检或Fibroscan的纤维化弹性成像）对补充病毒学信息（病毒血症、基因型和某些条件下的qHBs）的重要性，并希望得出结论。qHBs和纤维化弹性成像的明智利用可以准确地确定不需要治疗的非活动携带者。纤维化弹性成像可以非常准确的确定大多数终末期纤维化。