除了核苷类似物、干扰素抗病毒治疗的手段，新的可选择的乙型肝炎治疗手段在不断研究中，在对乙型肝炎发病机制的认识以及分子生物学与细胞免疫学发展的基础上，生物治疗成为乙型肝炎治疗的重要手段。与传统的化学疗法等方法相比，生物治疗利用来源于体内的天然蛋白，或者利用和激发机体的免疫反应来对抗、抑制和杀灭病毒，有可能为人类最终战胜HBV带来希望。如过继免疫治疗（CIK）、RNA干扰（RNAi）技术、基因治疗、治疗性疫苗等。
CIK
CIK是临床应用较多的一种治疗方法。CIK技术于2002年取得总后卫生部批准文号并正式应用于肝炎、肝硬化、肝癌的临床治疗。CIK即细胞因子诱导的杀伤细胞，是外周血单个核细胞在体外经多种细胞因子诱导培养产生的一类细胞群，是存在人体内的混合细胞群，具有显著的抗病毒、抗肿瘤活性。CIK细胞通过分泌细胞因子，有效激活机体的免疫系统，识别和杀灭多种肿瘤细胞和病毒感染的细胞。CIK细胞已成为抗肿瘤治疗的免疫效应细胞。近年来亦有相关研究关注研讨乙型肝炎患者外周血CIK细胞。由于CIK细胞是自体细胞，不会产生排斥反应，无毒性、无副作用、安全性好。
细胞免疫在机体抗病毒感染免疫中占主导地位，慢性乙型肝炎患者免疫功能低下，利用CIK细胞对慢性乙型肝炎患者进行CIK研究，治疗组30例，接受CIK细胞治疗一个疗程，对照组20例，采用常规药物对症治疗。结果30例治疗组患者经CIK细胞治疗后，CD3+、CD4+、CD8+的表达和细胞增殖倍数均明显增加，随着免疫治疗时间的延长，HBV-DNA含量呈下降趋势，而对照组效果却不明显。证明有明显的治疗效果，完全应答率大于50%，且对正常细胞无毒性作用。
RNAi技术
RNAi技术是指由内源性或外源性短片段双链小干扰RNA（ds RNA）介导细胞内mRNA发生特异性降解，并诱导高度同源性靶基因表达沉默，致相应的功能表型缺失的一种现象，此属于转录后的基因沉默机制（post transcriptional gene silencing，PTGS）。在体外细胞和动物体内均已证实siRNA对HBV具有较强的抑制作用。多项研究发现不同的干扰RBA以乙型肝炎表面抗原特异性序列为靶标，抑制HBV-DNA的复制和基因表达。以核心抗原和HBx基因为靶标的由不同干扰RNA诱导的最大的抑制效率的研究亦被报道。基于干扰RNA的治疗手段好于传统的抗病毒治疗手段是其介导的抑制病毒复制不依赖于任何病毒DNA的复制。
临床应用干扰RNA技术的最大挑战是如何解决变异病毒逃避抑制以及不同干扰RNA的不同的抑制程度。后者可以通过筛选有效的小干扰RNA序列，丙型肝炎、艾滋、疱疹病毒中突变逃逸的干扰RNA的选择被报道。然而，耐药病毒序列及突变位点对选择的小干扰RNA敏感，化学合成的小干扰RNA可以敲除HBV基因的表达，表面抗原、ｅ 抗原的抑制率分别为86%和91%。高度序列特异性的有效的基因敲除使干扰RNA成为基因功能研究有效的工具以及用于治疗多种疾病。干扰RNA可以特异性抑制目标基因并可以抑制乙型肝炎、丙型肝炎及艾滋病毒，与丙型肝炎病毒、艾滋病毒不同的是，HBV-DNA链中只有适度的序列异质性，HBV具有广泛的开放阅读框架，致使在干扰RNA的作用下，HBV RNA将使病毒不稳定。
化学合成的小干扰RNA的成功应用，内源性表达小发卡样RNA或微小RNA沉默目标基因，此方法可用于治疗乙型肝炎等感染性疾病。面临的挑战是，小干扰RNA的稳定性、效能较差的细胞提取、广泛的生物干扰以及非特异性作用需要克服。多种方法提高小干扰RNA治疗乙型肝炎的有效性，包括其非靶向作用及免疫刺激作用。小干扰RNA转染哺乳细胞通常引起内源性干扰素反应以及序列依赖性内源性及外源性基因的表达，从而起到目标中止作用。小干扰RNA用于治疗，需要提高其酶稳定性及细胞对其的摄取率，而其免疫激活功能则需要被减少。HBV基因组多个位点被选为靶点评价干扰RNA的抗病毒有效性，包括C、S、X基因。尽管不同研究干扰RNA的序列不同，但是多个系列实验显示在产生干扰RNA的载体的诱导下可见显著的病毒转录体的减少及蛋白的减少以及病毒的复制形式。干扰RNA单一治疗可能不能有效抑制病毒，因为变异病毒逃逸基因沉默或者RNA干扰抵抗。
治疗性疫苗
疫苗或体外细胞因子或树突状细胞（DC）刺激乙型肝炎特异性T细胞的治疗手段在不断地被设计，一种新的方法是基于通过TCR的基因传递引起T细胞的基因增殖。包括从自我清除HBV的个体中分离HBV特异性TCR，向DNA和病毒载体中插入TCR以及来自慢性乙型肝炎患者的特异性TCR的转移。乙型肝炎的免疫抗病毒治疗有效，必须使激活的T细胞到达肝脏。疫苗治疗是有前景的治疗手段，但是实际上却并不像之前预想的那样有效。在HBV的持续感染中，广泛的免疫反应受到损伤，包括T细胞的耗竭，对疫苗治疗手段无反应是临床治疗无效的原因。在病毒感染和肿瘤发生中，存在DC抗原递呈功能缺陷，提高DC抗原递呈功能，诱导强而有力的特异性细胞免疫已成为抗病毒和肿瘤免疫治疗的新途径。
体外经HBsAg刺激后的DC可有效地提呈病毒抗原，并可进一步激活Ｔ 细胞产生，同时能显著地抑制HepG2.2.15细胞上清中e抗原的表达，可望为DC疫苗的制备打下基础。目前提高DC抗原递呈功能的方法有两种：抗原多肽冲击致敏DC疫苗和基因修饰DC疫苗。其中，基因修饰DC疫苗能诱导出更强而持久的细胞毒性T淋巴细胞（CTL）细胞免疫。已有研究证明腺病毒载体能介导目的基因高效转染DC，而并不影响DC的表型、抗原递呈功能和诱导特异性的免疫应答，是介导基因修饰理想DC的载体系统。腺病毒载体介导抗原基因修饰的DC疫苗显示了更强的抗HBV的潜力，有可能成为慢性乙型肝炎免疫治疗新的有效手段。由于HBV感染后淋巴器官和肝脏的微环境改变，DCs的成熟受到影响致使其抗原呈递功能改变。因此，对慢性HBV感染者自身DCs进行体外操作，恢复受损DCs的表型与功能后回输患者体内，可恢复其诱导特异性细胞免疫的功能，是打破HBV引发的机体免疫耐受的有效方法。在慢性HBV感染者的体内，外周循环中的HBsAg不能引起完全的、特异性的免疫应答。而用负载了HBV特异性抗原［如HBsAg和（或）HBcAg］的DC疫苗可以在HBV转基因小鼠体内和慢性乙型肝炎患者体内引起抗病毒反应。临床研究证明标准的疫苗诱导显著地提高了e抗原的血清学转换，而尽管在疫苗治疗组HBV水平减少或不能检测到，但是其作用并不持续，仅少数患者发生HBsAg血清学转换，提高疫苗治疗的有效潜力的研究不断研究，如改变疫苗的组分及生产工序。
联合治疗
有研究显示乙型肝炎治疗性疫苗对慢性HBV携带者有一定的疗效，给HBV转基因小鼠腹腔注射CIK细胞，皮下注射乙型肝炎疫苗，用荧光定量PCR检测外周血中HBV-DNA水平变化，流式细胞仪检测外周血中T淋巴细胞亚群，并用HE染色观察肝脏的组织病理改变。结果发现CIK细胞降低了HBV转基因小鼠外周血中病毒载量，血中CD4+及CD8+细胞增多，同时组织病理学检查显示肝脏组织有炎症和坏死，提示增多的CD8+细胞直接杀伤含有HBV的肝细胞，乙型肝炎疫苗和CIK细胞联合应用后，此作用增强。表明乙型肝炎疫苗增强了CIK对于HBV转基因小鼠的治疗作用，而其机制有待进一步研究。HBV感染后机体免疫力受到一定的抑制，使用抗病毒药物使病毒载量下降可能增加HBV特异性T细胞的反应性。实际上在拉米夫定治疗的早期，HBV特异性T细胞可以被检测到，但是这种T细胞活性的恢复是部分和短暂的，而不能增加e抗原的血清学转换率。传统的预防性重组疫苗本身并没有很强的抗病毒潜能，但是前期研究显示他们在病毒载量较低的患者的治疗早期具有一定的作用。疫苗与核苷类似物的联合治疗其耐受性较好，有研究显示，6个月的联合治疗e抗原的血清转换率为25%，而仅拉米夫定治疗时e抗原的血清转换率为15%。研究显示，联合治疗组有显著增高的病毒抑制率较拉米夫定单药治疗和疫苗单药治疗，但是e抗原转换率没有明显差异，而持续增高的血清转换率在疫苗治疗组被观察到，提示疫苗增强了抗病毒的免疫反应。拉米夫定与加有Th1佐剂的免疫疫苗联合治疗1年后，与拉米夫定单独治疗组比较，不但提高e抗原转换率，也减少了病毒载量。拉米夫定治疗后T细胞功能的恢复伴随病毒复制的减少，但是这种作用6个月后便消失了，即使是在持续的抗病毒治疗。CD8+细胞反应尤其是针对HBcAg的，与病毒载量密切相关，似乎当病毒载量不能检测时开始疫苗治疗更合理。
疫苗确实刺激了体液免疫，因为50%~85%接受免疫接种的患者产生了表面抗体，但是表面抗原的清除很少有。虽然HBV特异性淋巴细胞反应在慢性乙型肝炎患者体内和健康疫苗接种者体内相似，患者的T细胞分泌很少的γ干扰素，使用强Th1诱导佐剂或细胞因子可能增加疫苗治疗的有效性。许多研究明确了使用重组IL-2的治疗性疫苗治疗免疫缺陷病毒或HBV感染的有效性。临床研究使用传统的保护性疫苗和复合IL-7注射剂联合抗病毒治疗在e抗原阴性慢性乙型肝炎患者中在至少3个月的抗病毒治疗中病毒阴性。以PD1通路为目标，联合疫苗和抗病毒治疗手段，组成另一种可能的方法来恢复T细胞的功能，并可产生长期的免疫记忆细胞。
乙型病毒性肝炎的治疗，在现有的化学治疗的基础上，仍有很多问题未能解决，各种新的治疗手段在不断地研究中，近年来，生物治疗受到各界学者的关注。各项研究体现了不同治疗手段的优劣，而联合治疗的观念逐渐被重视，尤其是生物治疗乙型肝炎的治疗手段的研究面临广泛的前景。将来的手段可能有：抗PD1受体抗体；DNA及病毒载体；HBV特异性的TCR转导T细胞；HBV为基础的基因治疗等。
原文出处：中华临床医师杂志（电子版）2012年9月第6卷第17期
作者：常州市第三人民医院郑书琴，柳龙根，叶春艳