[专家论点]慢性乙型肝炎临床免疫学进展与挑战
文章作者：曾庆磊 张学秀 张政 王福生
图：慢性乙肝抗病毒治疗的“爬坡假说” 全球约有1/3的人口曾感染过HBV，目前有3.5亿～4.0亿慢性HBV感染者，每年约有100万人死于HBV感染所致的终末期肝病和肝细胞癌。目前，在我国1～59岁人群中，HBsAg携带率为7.18%；慢性HBV感染者已达9300万人，其中慢性乙型肝炎（CHB）患者为2000万例。
慢性HBV感染者分为HBV携带者和CHB患者，前者包括慢性HBV携带者和非活动性HBsAg携带者，其肝脏没有炎症活动或炎症活动轻微，多处于慢性HBV感染自然史的第一期（免疫耐受期）和第三期（低复制期），一般无须抗病毒治疗；而CHB患者的肝脏有炎症活动，多处于慢性HBV感染自然史的第二期（免疫清除期）和第四期（再活动期），需要以抗病毒为主的治疗。
然而，目前的抗病毒治疗只能实现HBV DNA转阴和乙型肝炎e抗原（HBeAg）血清学转换，却难以实现HBsAg血清学转换的临床治愈目标，未来免疫治疗或可达成这一目标。针对以上问题，本文总结并展望了CHB临床免疫学研究的进展情况。
CHB的临床特点
病毒学
HBV侵入肝细胞后，病毒基因组进入细胞核，在DNA聚合酶的作用下，形成共价封闭环状DNA（cccDNA），并以之为模板转录成不同长度的mRNA，其中小部分mRNA被用做前基因组RNA，大部分被用于翻译产生病毒蛋白；病毒核衣壳与HBsAg在内质网中结合装配成完整、具有感染能力的戴恩（Dane）病毒颗粒后从肝细胞释放入血。HBsAg合成量远大于病毒装配需要量，过剩的HBsAg被装配成不含病毒核酸的小球形和管形颗粒，从肝细胞释放入血。
免疫学
CHB患者免疫系统和HBV之间的相互作用很复杂，机体在清除病毒同时常引起肝脏的炎性损伤，主要是因为机体特异性免疫反应减弱、非特异性免疫反应增强的缘故。CHB患者的特异性T细胞功能缺陷、抗原递呈能力受损和B细胞功能异常，共同导致控制HBV感染的特异性免疫应答减弱或缺损。此外，具有抑制作用的调节性T细胞和程序性死亡受体-1（PD-1）增加、自然杀伤细胞高度活化以及辅助性T细胞17的免疫活性均可诱导肝损伤，这些非特异性免疫反应改变不能清除HBV，还能引起肝脏的炎性损害。
病理学
肝脏的炎性损害启动后，如不经治疗干预，将进展为肝纤维化、肝硬化，甚至肝癌。这种炎性损害常可引起汇管区扩大和界面肝炎（CHB病变活动及进展特征），炎症活动还可导致肝内胶原过度沉积、肝纤维化及纤维间隔形成；如进一步加重，可引起肝小叶结构紊乱，形成假小叶并进展为肝硬化。
抗病毒治疗中的免疫恢复研究
理想的抗病毒治疗应经过3个重要转折点：HBV DNA下降至检测水平以下，血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）恢复到正常水平；HBeAg的血清学转换；HBsAg的血清学转换。
在抗病毒治疗过程中，宿主中的某些关键免疫学指标变化与抗病毒疗效密切相关。
在抗病毒治疗第一阶段，部分免疫学组分的功能一过性恢复。例如拉米夫定治疗早期，CD4+T细胞反应性一过性增高，但6个月后又恢复到治疗前水平；HBV特异性CD8+T细胞的反应性也不能长期维持，因此处于该阶段的患者很难维持长期、持久的病毒学应答。在抗病毒治疗第二阶段，病毒特异性T细胞反应，树突状细胞、细胞因子和关键免疫调节因子功能被逆转，有利于维持临床疗效。在抗病毒治疗第三阶段，机体免疫系统如何反应、又如何影响疾病进展等关键问题尚待解决。
过继免疫或增强抗病毒免疫应答
目前的抗病毒治疗是狭义的抗病毒，因为单纯抑制病毒复制似乎无法恢复受损的免疫系统，仅能局部增强抗病毒免疫，因此须借助外力进一步提高机体的抗病毒免疫功能——即在抗病毒和保肝治疗基础上联合免疫调节治疗，以促进HBeAg、HBsAg的血清学转换——最终实现持久清除病毒的目的。
笔者发现，应用自体细胞因子诱导的杀伤细胞过继回输，可明显改善免疫清除期患者的生化指标，甚至有些患者出现了完全应答，有效率达60%；在病毒学应答的患者中，髓样树突状细胞功能的恢复，将有助于增强机体抗HBV的特异性免疫应答。
有研究报告，HBsAg阳性HBV感染者在接受骨髓移植之后，可出现HBsAg血清学转换，提示过继性免疫治疗的临床应用前景良好。未来CHB治疗方向：免疫治疗
既往研究报告，1例HBsAg阴性、乙型肝炎e抗体（HBeAb）和乙型肝炎表面抗体（HBsAb）均为阳性的慢性淋巴细胞白血病患者，经针对B细胞的抗肿瘤药物利妥昔单抗治疗后，HBV感染复发，并死于肝衰竭。该结果提示，B细胞可能在HBsAg血清学转换中扮演重要角色。笔者研究发现，HBsAg特异性B细胞功能恢复与HBsAg血清学转换密切相关。过继输注或诱导产生HBV特异性B细胞或许是未来实现HBsAg血清学转换的有效方法之一。
大多数CHB患者有B细胞功能缺陷而不能产生抗体。我们猜测，这种缺陷可能与病毒蛋白有关，因为患者在经过HBeAg血清学转换后，HBV DNA和HBeAg均检测不到，仅剩下以病毒蛋白为主的HBV产物。
此外，另有研究显示，HBsAg可通过与一种单核细胞上特异性受体结合来抑制单核细胞活性，而且HBsAg的免疫调节功能可使髓样树突状细胞和浆细胞样树突状细胞产生功能障碍。
那么B细胞上是否也具有类似的受体？HBsAg能否直接或间接与B细胞上的某些受体结合，从而弱化B细胞功能？如果上述假设成立，阻断这种受体或可成为实现HBsAg血清学转换的一种新免疫疗法。
实现爬坡假说，任重而道远
抗病毒治疗是CHB的基础治疗，但其仍较难实现HBsAg血清学转换，因此我们必须寻求新疗法以突破瓶颈。
为此，笔者提出了CHB治疗的“爬坡假说”，即首先进行最基本的抗病毒治
疗，有效抑制HBV DNA复制及抗原合成，为恢复机体免疫系统而 “减压”；同时进行保肝治疗，阻断肝脏炎症反应和肝纤维化进程，实现HBV DNA转阴和HBeAg血清学转换；最后通过免疫疗法实现HBsAg血清学转换，从而达到CHB临床治愈的目标。
然而，就目前情况看来，免疫治疗的相关研究任重而道远！