首都医科大学附属北京友谊医院 徐有青 贾继东
乙型病毒(HBV)性肝炎是一种世界性的疾病,估计全球有3亿5千万慢性乙肝病毒感染者,其中约1/3在中国。
近年来,抗HBV药物的研发进展较快,目前已被美国食品于药物管理局批准的药物主要有干扰素(IFN)、拉米夫定(LAM)、阿德福韦和恩替卡韦(ETV),前3种已被我国食品药品监督管理局批准在中国上市。
为合理使用现有的抗HBV药物,国内外肝病和传染病相关学术组织陆续制订和发表了慢性乙肝治疗的共识或规范。目前认为抗HBV治疗的适应证为:病毒活动性复制并伴有肝脏疾病活动的慢性乙肝,表现为血清转氨酶升高2倍以上或肝活检病理学有明显炎症坏死。但抗HBV治疗的适应证和方法也有其特殊性,现将该方面的进展介绍如下。
转氨酶正常的 慢性乙型肝炎患者
此类患者血清HBV DNA水平较高,但血清转氨酶持续正常或轻度升高,肝脏病理学可表现为轻度炎症。由于这类患者对抗病毒治疗常无应答或应答较低,故一般并不主张对其进行抗病毒治疗。
尽管这类患者的血清转氨酶水平正常,仍可能引发活动性肝炎,其中一部份患者在组织学上有明显的炎症和纤维化,患肝癌的危险也较高。
因此,建议对此类患者首先行肝活检,如果其肝脏组织学检查有明显炎症坏死,可考虑给予抗病毒治疗。由于患者对标准抗病毒治疗应答较差,能否通过延长疗程达到治疗效果仍需进一步临床观察。
乙肝肝硬化及肝硬化失代偿患者
研究发现,血清HBV DNA水平不仅与疾病进展有关,而且也与肝硬化失代偿和原发性肝癌的发生有关。临床试验表明,病毒复制活跃的肝硬化患者长期给予拉米夫定抗病毒治疗,可有效降低肝硬化失代偿及原发性肝癌的发生率;对于病毒复制活跃的失代偿期肝硬化患者,给予口服核苷(酸)类似物治疗能够改善肝功能,有的患者甚至可以延缓肝移植。
值得注意的是:①对肝硬化患者,特别是已发展为肝硬化失代偿或即将发生失代偿者,即使转氨酶水平在正常值上限的2倍以内,只要血清病毒水平高,也可给予抗病毒治疗;②对于这类患者,停用抗病毒药物可能导致肝功能恶化,因此需长期用药,一旦产生耐药应及时换用其他有效的核苷(酸)类似物;③抗病毒治疗只能延缓疾病进展或暂时改善肝功能储备和生活质量,只有肝移植才能真正改善患者的长期预后。
应用免疫抑制剂或肿瘤化疗期间的慢性乙型肝炎患者
前已述及,对转氨酶正常的乙肝患者一般不予治疗,因为其对抗病毒治疗的应答较差。但慢性HBV携带者,即使其转氨酶正常甚至血清HBV DNA阴性,在因肿瘤、自身免疫性疾病或器官移植而进行化疗,或应用免疫抑制剂期间,约20%~50%的患者会出现病毒激活,从而引发活动性肝炎,少数患者甚至会出现肝功能失代偿。
研究发现,这类患者在接受化疗或免疫抑制剂治疗前1~2周开始给予拉米夫定治疗,并持续治疗6周以上,可缓解乙肝复发的加剧,从而提高患者的生存率。
妊娠期间的慢性乙型肝炎患者
拉米夫定和阿德福韦都被列为C类药物,即在妊娠期间对胎儿有潜在危险。对准备妊娠的乙肝妇女如何治疗仍未达成共识。
研究发现,在拉米夫定治疗期间妊娠的妇女,继续给予抗病毒治疗是安全的,但目前该药尚未批准用于妊娠期妇女;另外两项小样本随机研究显示,在妊娠的最后3个月进行抗病毒治疗是安全的,并可有效减少HBV的垂直传播,但仍无充分证据证明这种疗法的有效性和安全性,因此尚不能推荐常规使用。
目前能有效阻断HBV母婴传播的公认方法,仍然是在新生儿出生后立即注射乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗。阿德福韦和其他核苷类似物对妊娠妇女是否安全尚不清楚。
乙型肝炎患者肝移植术后的抗病毒治疗
晚期乙肝患者肝移植后复发的危险很高。另外,非乙肝相关疾病的患者在移植了乙肝病毒核心抗体阳性的肝后,也可能发生HBV感染。
目前对这类患者最有效而且价格较低廉的预防方案是口服拉米夫定或其他核苷(酸)类药物,同时长期给予小剂量乙肝免疫球蛋白。
HBV和HIV共感染患者
HIV感染可加重慢性乙肝患者的病情,增加肝硬化的发生率和死亡率。应考虑对此类患者进行抗病毒治疗,即在抗逆转录病毒治疗中包含对乙肝病毒有效的药物,但这方面的临床资料仍非常有限。
有资料显示,HBV和HIV共感染者对抗乙肝病毒治疗的应答较差,尤其是 CD4淋巴细胞计数较低的患者应答率更低。
因此还需进行多中心、大样本临床研究,以确定此类患者进行抗HBV治疗的有效性及选择最佳治疗方案。
总之,虽然抗病毒治疗的进展较大,但并没有使大多数患者达到满意的临床疗效。因此,尚需根据现有的临床证据和治疗规范,结合患者的具体情况尽可能给予合理治疗。 (中国医学论坛报第970期)