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病毒变异怎么办

更新时间:2002年12月19日00:00:00    作者:战胜乙肝网    文章来源:健康报
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  拉米夫定是抗乙肝病毒药物,大量病人服用后获得较为满意的疗效。但是,近一个时期以来,许多病人拒绝应用此药,主要原因是惧怕病毒“变异”。今年6月27日本版刊出辽宁锦州市传染病医院主任医师王振坤撰写的《服拉米夫定≠上贼船》一文后,不断有读者来电话询问乙肝病毒变异怎么办等问题。因此,我们特邀王振坤医生再次撰稿,回答读者关注的问题。

  乙肝病毒的复制(繁殖)要依赖DNA多聚酶,它是催化剂,“催化”乙肝病毒的复制。此酶是由832个氨基酸按一定顺序排列而成,其中第337~680位段的氨基酸是乙肝病毒复制关键的“逆转录酶”区,这里正是拉米夫定作用的位点,抑制了逆转录酶,也就抑制了乙肝病毒DNA的合成。在逆转录酶区的第549~552位段排列着4种氨基酸,即酪氨酸(代号Y)、蛋氨酸(代号M)、天门冬氨酸(代号D)和天门冬氨酸(代号D),简称YMDD。应用拉米夫定后乙肝病毒变异,指的就是这4种氨基酸中的蛋氨酸(M)被别的氨基酸取代了,一种是被缬氨酸(代号V)取代,成为YVDD,另一种是被异亮氨酸(代号Ⅰ)取代、成为YIDD,这样,乙肝病毒逆转录酶就发生了改变,拉米夫定抑制逆转录酶的作用也大大下降了。

  乙肝病毒发生变异,是它的本性所决定的———所有病毒(包括乙肝病毒)都容易变异,第一是为了自己的生存而逃避人体免疫细胞的攻击,第二是为了反抗药物的追剿而采取的应急措施。不用药,乙肝病毒照样可发生变异,只是用了拉米夫定后会促进这种变异而已。

  显而易见,YMDD变异的乙肝病毒,其逆转录酶结构也变了,所以复制能力下降,致病性也下降了,一般不会产生严重后果。

  乙肝病人服用拉米夫定后,一般在6~9个月时发生YMDD变异,服1年后约有20%左右变异,服用时间每增加1年,变异率可增加20%。据临床观察,变异后病人有如下几种情况:(1)已获得明显疗效,没有不适感,转氨酶也不升高。(2)转氨酶轻度升高,但低于未治疗前水平,没有明显症状。(3)除了转氨酶轻度升高外,HBV-DNA水平也升高,但多数低于治疗前水平。(4)血清转氨酶和HBV-DNA水平高于治疗前水平,病情可能加重。(5)发生肝功能失代偿:血清总胆红素上升,超过85.5微摩尔/升,黄疸明显,血清白蛋白少于35克/升,临床症状明显。

  服用拉米夫定发生YMDD变异后,应区别对待:第一,停药,一般只有前面提到的第4种情况应停服,余者均不宜轻易停药。第二,继续用药。前面提到的第1~3种情况均可继续服用,因为病人体内还有未变异的乙肝病毒(野毒株),用拉米夫定仍然有效。第三,在应用拉米夫定过程中病人发生肝功失代偿,必须查找原因,如是否有饮酒、合并其他病毒感染、滥用药物等因素,并加以解决,但无论有何原因,都不能立即停掉拉米夫定,以防病情反跳。第四,已有停用拉米夫定指标的患者,应如何停药:

  ·如果是乙肝病毒携带者发生了YMDD变异,治疗无效,可立即停用,不用加其他药物,大多不会产生严重后果。

  ·如果是乙肝病人,可每隔1日停服1次,直到转氨酶正常,同时加用护肝药及其他抗病毒药。

  ·暂不停用拉米夫定,立即加用博尔泰力肌注,每天1次,每次600毫克,在1~2个月后停用拉米夫定。

  ·变异后停用拉米夫定,立即静脉点滴膦甲酸钠3克,在1.5~2小时内滴完,每日2次,间隔6小时,连用15天,同时加用保肝药更好。

  ·国外推荐阿地福韦、恩替卡韦,具有抑制YMDD变异株的作用,但目前国内尚无供应。

  ·我们初步体会,乙肝病人最好同时应用拉米夫定和博尔泰力,5个月后停用拉米夫定,继续用博尔泰力,直至取得满意疗效。这样不易发生YMDD变异。

Tags:变异  
责任编辑:战胜乙肝网

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