郑红 蔡晧东
拉米夫定治疗乙型肝炎的问题之一是停药后的反跳。笔者在用拉米夫定治疗乙型肝炎病毒感染的2年多来，曾有5例患者中途停药，其中1例患者在停药后出现明显的肝功能异常，并用强力宁治愈。现报告如下。
患者，女，35岁。因发现HBsAg阳性16年就诊。患者于16年前因体检发现HBsAg阳性，肝功能正常，无明显自觉症状，未服药治疗。于1996年12月10日检查HBsAg（＋）、HBeAg（＋）、抗HBc（＋）、HBV DNA（＋），开始服用拉米夫定100mg/d治疗。治疗期间未并用其他药物，无不良反应发生。服药第12周，患者的HBV DNA即阴转。1年后因患者依从性差，于1997年12月17日停止治疗。停药13周，患者出现全身不适、乏力、食欲不振、恶心、厌油及尿黄等症状，遂来院就诊。查体除皮肤巩膜轻度黄疸外无其他阳性所见。化验：ALT：739U/L，AST：670U/L，T-BIL：42.8μmol/L，HBV DNA：145.84pg/ml，甲、丙、丁和戊型肝炎血清学标志均为阴性。给予强力宁100ml加入10％葡萄糖液中，每日静滴1次。治疗2周后，患者自觉症状基本消失，黄疸消退，ALT：192U/L，AST：86U/L。继续治疗共12周，肝功能完全恢复正常。
讨论：拉米夫定（lamivudine）是一种脱氧胞嘧啶核苷类似物，它虽然可抑制病毒的DNA多聚酶，但不能将HBV从体内清除。因此，在停药后病毒复制仍可恢复，出现HBV DNA的反跳,有时甚至高于治疗前的水平。临床上出现一些病人停药后肝炎复发，甚至发生严重的肝功能衰竭。本例患者在服药的12周HBV DNA即阴转，肝功能正常。在停药后13周出现典型的肝炎临床症状和肝功能的异常，HBV DNA升高至145.84pg/ml。检查甲、丙、丁及戊型肝炎的血清病毒学标志均为阴性，可以除外重叠其他肝炎病毒的感染，确定与拉米夫定的停药有关。给予强力宁治疗12周后，肝功能恢复正常。Honkoop等[1]曾报告1例男性患者用拉米夫定治疗慢性乙型肝炎16周后HBV DNA阴转，肝功能恢复正常，停用拉米夫定。停药4周后，该例患者的血清转氨酶水平升高，4个月后，转氨酶上升至正常上限的100倍，并出现黄疸。给予强的松治疗后，患者的血清胆红素和ALT下降，凝血因子恢复正常。其机制可能与肾上腺皮质激素抑制了病毒复制所激起的免疫反应有关。强力宁为甘草甜素制剂，可竞争性地与肝脏代谢肾上腺皮质激素的△4-5β-还原酶结合，从而起到肾上腺皮质激素样作用。因此建议拉米夫定停药后出现肝病加重的患者可应用强力宁治疗。
参考文献：
1 Honkoop P, de Man RA, Heijtink RA, et al. Hepatitis B reactivation after lamivudine. Lancet, 1995, 346(28):1156.
本文发表于《肝脏》2000年第5卷第3期