马秀云 蔡晧东 崔振宇
治疗乙型肝炎的新药拉米夫定的问世在慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染的治疗学上开创的一个重要的里程碑。但是随着临床应用的进展，在拉米夫定治疗中HBV的变异已成为一个越来越突出的问题。为了进一步探讨拉米夫定相关性HBV变异对患者临床经过的影响，我们对我院使用拉米夫定治疗的患者发生HBV变异后的临床经过进行了观察，并与未发生变异的患者进行比较，其结果如下。
资料与方法
一．研究方法
本组病例来源于我院服用拉米夫定100mg/d治疗的104例患者，其中持续治疗156周56例，140周17例，104周9例，共82例（男62例，女20例，平均年龄31.2±9.6岁）。所有患者在治疗的第48周和104周取血统一送到葛兰素威康公司在美国北卡罗来州的研究所进行HBV变异的测定。
第48周发生HBV变异者较少，仅6例（7.3％），其临床特点尚不明显。第104周有33例（40.2％）患者检测到HBV的YMDD变异株。我们按变异的程度将其分为3组，其中完全变异株感染者16例（F组），野毒株和变异株混合感染者17例（M组），有49例患者未检测到HBV的变异（N组）。
我们对这3组患者进行了104周肝功能与血清学指标的比较，并继续应用拉米夫定治疗，每4周临床随访1次，每12周进行肝功能检测1次，随访36周。所有患者HBV血清学的检测均由葛兰素威康公司统一检测，其52周前的HBV DNA由新加坡国立大学医院中心实验室采用Abbott液相杂交法定量检测（＜1.6pg/ml为阴性），52周后的HBV DNA由上海瑞金医院病毒研究室采用Chiron法定量检测（＜2.5Meq/ml为阴性）。所有患者在治疗期间均未并用其他抗病毒药物及保肝降酶药物。
结 果
一．患者的一般情况与HBV变异因素的关系
3组患者的一般情况与HBV变异的关系见表1。从表1中可以看出，拉米夫定相关性HBV变异与患者的年龄、性别、发现HBV感染的时间和有无HBV感染的家族史均无相关性。
表1. 3组患者一般情况与HBV变异的关系
项 目F组M组N组P值年龄(X±S)32.9±12.631.3±10.630.3±8.2 ＞0.05性别(男/女)12/414/336/13＞0.05感染时间（年）5.0±5.06.5±5.14.7±4.4＞0.05家族史（有/无）4/127/1020/29 ＞0.05
二．HBV变异者ALT的变化
3组患者平均ALT水平的变化见图1。治疗前，3组患者的平均ALT高于正常，治疗的52周降至正常，未变异患者（N组）的平均ALT一直保持正常，而发生HBV变异的F组和M组的平均ALT在52周后开始上升至正常水平以上。说明拉米夫定相关性HBV变异后可引起ALT的升高。
二．HBV变异者HBV DNA的变化
3组患者治疗期间HBV DNA定量变化和HBV DNA阴转率见表2和表3。尽管52周前与52周后因其检测方法不一致无法比较，但三组间比较可以看出，在治疗的76周后，随着HBV的变异程度，其HBV DNA水平的差距增大，完全变异者的HBV DNA水平明显增高。104周时发生HBV变异的患者70％以上发生反跳。说明HBV变异株对拉米夫定的敏感性明显降低。
表2. 三组患者治疗期间HBV DNA定量*的变化（X±S）
时 间F组M组N组治疗前63.1±61.0107.6±52.3 103.0±112.124周2.1±6.51.1±1.43.0±11.852周3.9±12.05.2±58.3 3.7±23.164周140.9±244.9188.9±628.5166.1±983.776周809.2±2432.2 382.6±623.1
335.3±1594.288周786.2±1782.2 349.0±796.7209.0±1033.6104周742.7±1115.5637.1±751.0197.6±1041.3
*52周采用Abbott法，52周后采用Chiron法。
表3. 三组患者治疗期间HBV DNA阳性率(%)的比较
时 间F组M组N组24周 25.05.9 18.452周25.0 17.710.2104周78.676.551.0
三．HBV变异对HBeAg阴转的影响
无论发生HBV完全变异还是混合变异的患者在治疗的第104周时无一例HBeAg阴转，而未发生HBV变异的患者有18例（36.7％）的患者HBeAg阴转，11例（22.4％）发生HBeAg/抗HBe的血清转换。
讨 论
拉米夫定作为一种新的抗HBV药物，其疗效已得到肯定。但由于拉米夫定是通过抑制HBV的复制而发生抗病毒作用，即它只能降低血清病毒载量，而不能完全清除病毒，因此需较长的疗程。然而长疗程诱导的HBV DNA聚合酶YMDD区域及其上游调节序列的变异可影响其抗HBV的效应[1,2]。在我们的研究中也同样证实了这一观点。根据我们的临床观察，拉米夫定相关性HBV变异与临床的关系如下。
1．拉米夫定治疗的48周时很少发生变异（7.3％），104周的变异率为40.2％，其变异率低于国外报道[3,4]。
2．拉米夫定相关性HBV变异与患者的年龄、性别、发现HBV感染的时间和有无HBV感染的家族史均无相关性。
3． HBV变异后对拉米夫定的敏感性明显降低，有70％以上的患者发生HBV DNA的反跳，同时ALT升高。
4．发生HBV变异患者的HBeAg持续阳性，而未发生HBV变异的患者HBeAg阴转率和HBeAg/抗HBe的血清转换率分别为36.7％和22.4％。
总之，拉米夫定治疗HBV感染的长期疗效与患者是否出现HBV的变异密切相关。
参考文献
1 Bain VG, Kneteman NM, Ma MM, et al. Efficacy of lamivudine in chronic hepatitis B patients with active viral replication and decompensated cirrhosis undergoing liver transplantation. Transplantation, 1996, 62(10):1456～1462.
2 Grellier L, Mutimer D, Ahmed M, et al. Lamivudine prophylaxis against reinfection in liver transplantation for hepatitis B cirrhosis. Lancet, 1996, 348(9036):1212～1215.
3 Lai CL Chien RN, Leung NW, et al. A one-year trial of Lamivudine for chronic hepatitis B. New Engl J Med, 1998, 339(2):61～68.
4 Liaw YF, Chien RN, Yeh CT, et al. Acute exacerbation and hepatitis B virus clearance after emergence of YMDD motif mutation during lamivudine therapy. Hepatology. 1999, 30(2): 567～572.
本文发表于《肝脏》2000年第5卷第2期