上海中医药大学(200032)
肝纤维化为诸多慢性肝病发展至肝硬化过程中所共有的病理组织学变化，是影响慢性肝病预后的重要环节；在尚无有效方法根治原发疾病(如我国最常见的慢性乙型肝炎)的情况下，减缓或阻止肝纤维化进程是相当重要的治疗对策，而发扬祖国医学的优势则大有可为。
一、肝纤维化发生发展的机理与治疗研究概况
肝纤维化是肝脏对损伤所表现出的“愈合反应”，慢性、持续性肝损伤是肝纤维化形成的前提。肝纤维化的部位与病理过程因病因而异，与纤维化形成的相关细胞种类也不尽相同。
迄今有关肝纤维化发生、发展机理的研究认为，肝窦壁细胞间相互作用是影响肝纤维化转归的主要因素。①活化的肝星状细胞(hepatic stellate cell, HSC)是增生的细胞外基质(ECM)的主要来源，HSC的激活是肝纤维化发生、发展的关键环节。②HSC活化受多种细胞因子的网络调节，血小板衍生生长因子(PDGF)、粘附性成纤维细胞生长因子(bFGF)及肝细胞生长因子(HGF)等促HSC增殖，而转化生长因子(TGF)b1在促HSC活化及ECM生成的同时，抑制间质型胶原酶(MMP1)、促进金属蛋白酶组织抑制因子(TIMP)１及明胶酶(MMP2、MMP9)的表达，加速ECM的沉积。③肝血窦的毛细血管化(Sinusiod capillarization)是肝纤维化过程中肝功能恶化及门静脉高压症形成的病理基础之一，其细胞学基础是肝星状细胞、枯否细胞的活化与肝窦内皮细胞的增生，活化的枯否细胞、巨噬细胞、尤其是再生肝细胞生成的血管内皮细胞生长因子(VEGF)为血窦内皮细胞增生、甚至肝硬化时血管改建的重要因素。
近年来，抗肝纤维化的治疗有较大进展，如多聚不饱和卵磷脂和前列腺素已在临床评价中；g干扰素试用于慢性肝病的治疗可抑制纤维化的进程。a干扰素治疗慢性丙型肝炎三年随访表明，临床显效、有效及无效病例与其血清Ⅲ型前胶原端肽(type-Ⅲ-procollagen-N-peptide, P-Ⅲ-P)、7S胶原含量下降成正比；显效病例的肝纤维化改善率达70%，有效及无效病例基本无变化，对照病例不但未见改善，且有40%的病例恶化。显示有效的病因治疗可以在一定程度上抑制肝纤维化的进展，促使肝组织纤维化的逆转。目前认为，肝脏慢性损伤过程中ECM累积所形成的肝纤维化是可逆的，而肝硬化则是难以逆转的。但值得注意的是，血色病、空－结肠吻合术引起肝硬化以及家族性肝内胆汁淤积、继发性胆汁性肝硬化在去除病因或手术纠正后可使肝硬化逆转；酒精性肝硬化在长达十年之久的戒酒后，肝脏可恢复到接近正常。连续服用抗癌剂UFT四年而出现腹水、食道静脉曲张的肝纤维化患者在终止给药后腹水迅速消失，血清P-Ⅲ-P、7S胶原与透明质酸(hyaluronic acid, HA)含量显著下降，ICG排泄试验及食道静脉曲张均显著改善。提示某肝硬化也存在逆转的可能性。
二、抗肝纤维化的中医药治疗
自20世纪70年代中期开始，根据中医理论及临床经验，开展中医药防治肝硬化及抗肝纤维化治疗研究，迄今的研究表明，中医药抗肝纤维化治疗中具有明显的优势。
1. 强肝软坚汤(韩经寰等，1979)：益气健脾利湿、养阴活血散结。由黄芪、白术、茯苓、生地、白芍、丹参、当归、郁金、丹皮、栀子、鳖甲、茵陈等组成。采用四氯化碳腹腔注射制备大鼠肝硬化模型，以自体肝活检的方法进行了三年的实验研究。经长时间治疗后，肝硬化固有的形态学特征已消失。而对照组动物在停止注射四氯化碳一年后虽有一定程度的恢复，但以后又有恶化倾向，直至二年半后仍呈现肝硬化的病理特征。
2. 复方861(又称复方丹参合剂；王宝恩，等)：由黄芪、丹参，鸡血藤等10味药物组成。临床治疗慢性乙型肝炎伴肝纤维化患者，坚持服药半年以上的49例患者治疗后症状改善率67%，血清P-Ⅲ-P及层粘蛋白含量较治疗前显著下降；ALT活性的复常率达73%，有33%的患者门静脉管径缩小，脾肿大的回缩率为52%。用该方制成的冲剂治疗慢性乙型肝炎，每次１袋(含生药8g)，一日３次，连用６个月。12例于治疗前后作二次肝活检，肝组织学炎症计分由治疗前的18.25±2.07降至治疗后8.5±2.7，纤维化计分由10.0±9.92下降至2.98±2.07；而对照组治疗前后无改变。治疗前肝组织炎症区域有较多a-SMA阳染的肌成纤维细胞，治疗后显著减少。
3. 桃仁提取物合人工虫草菌丝(王玉润，刘平，刘成，等)：我们于1985年临床应用该方法治疗21例血吸虫病肝纤维化患者，并以相同条件的21例患者进行双盲法对照。结果患者经６个月治疗后，肿大的肝脾体积及扩张的门静脉管径均显著缩小，血清白蛋白含量及白/球蛋白比值上升，肝大体外观纤维化程度显著减轻，有一例已接近正常，而对照组无显著改变。治疗组治疗后肝组织胶原酶活性、血清P-Ⅲ-P含量及尿羟脯氨酸排泄量均显著上升。进一步用此方法治疗肝炎后肝硬化。可显著提高患者血清白蛋白含量，使扩张的门静脉管径及肿大的脾脏显著缩小。增高的血清MAO活性、血清P-Ⅲ-P及羟脯氨酸含量显著下降，尿羟脯氨酸排泄量增加。５例患者于治疗前后腹腔镜下肝大体及活检肝组织的对照观察，治疗后有３例肝脏硬度减轻，色泽转红，肝表面纤维组织减少。光镜下有４例纤维隔减少，扩张的肝窦转为正常，治疗前在肝细胞间隙内有较多的胶原纤维，而治疗后仅在毛细胆管中见到。治疗后在狄氏间隙见到含有较多的脂滴的肝星状细胞，而其周围未见到胶原纤维。
4. 扶正化瘀319方(刘平，刘成，等)：益精养肝、活血化瘀。由虫草菌丝、松黄、丹参及桃仁等６味药物组成。临床应用该方(胶囊制剂，每粒0.3克；每日３次，每次５粒)治疗肝炎后肝硬化患者40例，以条件大体一致、接受一般常规治疗的40例患者作为对照，疗程为三个月。319方有良好的治疗效果。①提高患者血清白蛋白含量，降低血清g-球蛋白含量。②调整患者血浆氨基酸谱的异常；③显著降低患者增高的血清LM和HA含量。④对患者免疫机能的异常状态具有良好的调整作用，提高周围血中CD+3、CD+4、CD+4/CD+8比值，NK细胞活性及补体C3含量，降低血清IgG及IgM含量。调节内分泌激素的异常变化。该方能显著地改善慢性乙型肝炎患者的临床症状，有效地降低血清ALT活性及总胆红质含量，显著提高血清白蛋白含量及白/球蛋白比值。患者治疗前的血清MAO活性，金属蛋白酶组织抑制因子-1(TIMP)、P-Ⅲ-P、Ⅳ型胶原、HA及LM含量均显著增高。治疗后观察组这些异常变化均显著下降。有12例接受319方治疗的患者于治疗前后进行了二次肝活检，与治疗前相比，12例中炎症活动指数治疗后有５例显著减轻，５例无明显改变，２例有所加重；纤维化分期有７例显著减轻(较治疗前降低３级的１例，２级４例，１级２例)，４例无显著变化，仅１例加重。表明该方对慢性乙型肝炎、尤其在抗肝纤维化方面具有良好的治疗效果。
5. 大黄虫庶虫丸：活血化瘀，养阴润燥。适用于血瘀症明显的病人。每次4.5g，一日三次。可以显著降低慢性肝炎肝纤维化患者的血清HA及LM含量，尤其在降低血清TIMP1含量方面有显著的优势。
6. 丹参：50年代末就有丹参治疗晚期血吸虫病肝硬化及脾肿大的报告(吴益生，等. 中华医学杂志，1958.)。近年来已较广泛用于早期肝炎后肝硬化的治疗。临床上用丹参注射液治疗慢性乙型肝炎伴早期肝硬化(余亚新，等. 1992.)，治疗前后５例活检肝组织的观察结果表明，药物能有效地改善纤维化的病理改变，纤维化分期由治疗前的4期降至治疗后的２期。运用超声多普勒动态观察肝炎后肝硬化患者接受丹参注射液静滴前后肝脏门静脉血流变化的结果表明，药物能有效地提高门静脉血流量。其中水溶性成分丹参酸甲具有很强的抗氧化活性，可显著抑制CCl4致大鼠肝纤维化的形成，但对二甲基亚硝胺(DMN)大鼠肝纤维化明显逆转效果，而丹参酸乙不但能抑制CCl4大鼠肝纤维化的形成，也可逆转DMN大鼠肝纤维化。
7. 汉防己：行水、泻下焦湿热。主治水肿肿胀。汉防己甲素(Tetrandrine, Tet.)为钙通道的阻滞剂，具有解热镇痛、降压、抗菌、抗癌等药理作用。临床上用此治疗肝炎后肝硬化，发现可显著降低门静脉压力，每次50mg，一日三次。用药一周后，门静脉、脾静脉及肠系膜上静脉的血流量明显下降，一月后下降更为显著，三个月后开始稳定。食道静脉曲张压力一个月后下降了11.2cmH2O(32%)，心得安对照组下降3.3cm H2O(9.3%)。对体外门静脉主干狭窄法造成的幼猪急性门静脉高压模型，Tet能迅速降低门静脉高压。对四氯化碳大鼠肝纤维化，可显著减轻肝细胞变性、坏死。炎症细胞浸润及纤维化沉积的程度。
8. 虫草菌丝：虫草菌丝可显著提高肝炎后肝硬化患者的血清白蛋白含量(刘成，等. 1985)。可显著提高肝组织胶原酶活性，促进家兔血吸虫病肝纤维化的逆转，对CCl4大鼠肝纤维化具有良好的预防、抑制作用(刘平，等. 1986；1991)；对人白蛋白免疫损伤性大鼠肝纤维化具有一定的预防和治疗作用，减轻肝组织内炎性细胞浸润和肝实质细胞变性，抑制纤维结缔组织、Ⅰ、Ⅲ型胶原在肝内的沉积，促进胶原的降解与重吸收(王宝恩，等. 1994)。虫草多糖能明显减轻免疫损伤性大鼠肝纤维化。
三、中药复方抗肝纤维化的作用机理
肝纤维化的形成与发展是极其复杂的过程，而中药复方具有多成分的特点。从多途径、多层次、多靶点的药理学观点出发有利于提示是中药复方的综合优势，现将扶正化阏319方的研究结果作一介绍。
1. 抑制纤维增生刺激因子、HSC活化与增殖、TGFb1及胶原mRNA的表达药效学实验结果表明，①该方既能有效地阻抑CCl4肝纤维化的形成，又可显著促进CCl4及二甲基亚硝胺(dimethylinttrosamine, DMN)大鼠肝硬化的逆转。脂质过氧化物MDA为纤维增生刺激因子，可以显著促进HSC增殖、Ⅰ型胶原mRNA表达以及胶原蛋白的生成量；CCl4慢性肝损伤大鼠肝组织MDA含量显著升高，且与肝组织Hyp含量呈正比，该方可显著降低肝组织MDA含量，表明319抗肝纤维化作用与抗脂质过氧化机制有关。慢性肝损伤模型动物体内给药后分离细胞，动物经口灌胃给药后分离药物血清添加体外培养细胞等体外实验表明，319方可抑制HSC活化、增殖，抑制PDGF-BB的促HSC增殖作用，降低HSC的TGFb1 mRNA及其蛋白的表达，抑制胶原mRNA的表达及其蛋白的分泌，拆方研究表明，方中化瘀药抑制HSC活化与增殖的作用最强，扶正药抑制Ⅰ型胶原mRNA表达及其蛋白生成的效果最佳，虫草菌丝降低TGFb1 mRNA及其蛋白表达的作用最显著。牛血清白蛋白致大鼠肝纤维化的治疗实验亦表明，抑制肝组织内TGFb1及其受体1(TGFbR1）的表达，，是虫草菌丝及其有效成分虫草多糖抗肝纤维化的主要作用机理。复方尚能抑制NIH/3T3成纤维细胞的增殖、降低细胞内外的胶原生成率以及Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ型胶原及Ⅰ型胶原mRNA的表达。还通过调节肝组织间质型胶原酶活性，促进肝纤维化的逆转。
2. 抗肝损伤、保护肝细胞，促进慢性损伤肝细胞功能向正常转化。肝细胞损伤、坏死及再生与肝纤维化的病理变化紧密联系在一起，肝损伤是肝纤维化的启动因素；肝坏死灶血窦壁细胞的活化不仅是肝纤维化的重要因素，也是肝细胞再生时的必然现象，慢性肝损伤时肝细胞直接参与了纤维化的进程。319方既可抗脂质过氧化，阻止脂质过氧化及其代谢产物对肝细胞膜结构和功能的破坏，又能提高Ca++-ATPase活性，维持胞浆Ca++的稳态平衡，保护肝细胞。对肝细胞增殖的影响因细胞的病理生理状态而异，药物血清能促进原代培养正常大鼠肝细胞及急性损伤肝细胞的DNA合成；而对DNA合成率显著降低的CCl4慢性肝损伤与DMN肝硬化的大鼠肝细胞却呈抑制作用。正常大鼠肝细胞的细胞内、外的胶原蛋白量分别占其总蛋白的0.3%；体外急性损伤肝细胞增加40%，慢性肝损伤的肝细胞细胞内增加1.5倍，细胞外增加3.5倍；而白蛋白生成量却下降14%，即慢性损伤肝细胞生成白蛋白功能降低，而生成胶原等ECM的作用却异常增强，319方可促使慢性损伤肝细胞功能异常的转化。自CCl4慢性肝损伤、DMN肝硬化大鼠肝脏分离的肝细胞在体外培养条件下，A1b的生成量均显著低下，复方药物血清可促进其恢复到正常水平；显著抑制细胞内、外胶原生成率的异常增加；体内治疗实验也同样表明复方的 一作用特点。DMN肝硬化大鼠肝组织A1b mRNA表达(Northern blot)显著降低，给予复方治疗后的大鼠肝组织A1b mRNA表达则显著提高。
可见，中药复方有多途径、多层次、多靶点的综合药理作用，这可能是中药复方抗肝纤维化、调控细胞功能及有关功能性基因的优势所在。中医药抗肝纤维化治疗已显示出明显的优势及潜在的价值。部分临床研究表明中医药中使部分早期肝硬化得以逆转，进一步加强药物学及严格的临床对照研究仍是今后研究的重点。其中药物学研究包括复方药物制剂质量的稳定性和中药有效成分离制备分两个方面。
中药复方是中医的特点及临床取效的重要基础，具有综合的药理学效应，但由于生药产地及成分的复杂性，在研究过程中必须充分注意这一点，加强制剂稳定性及可控性研究，方能获得可复重性的临床效果。同时还应注重有效中药中单体化学成分的研究，达到成分明确、疗效确实的目标。临床研究的难点是治疗前后两次肝组织学对照检查，注意临床多中心随机双盲对照试验及长疗程随访观察。