中国科学院上海生物化学研究所(200031)
在各类肝病中，慢性病毒性肝炎、肝硬化和肝癌是我国的常见病多发病。全国约有1.2亿以上的人口呈乙型肝炎感染及发病状态，为世界上肝炎严重流行区之一；此外全国每年约有10万人死于原发性肝癌；因肝硬化死亡者为数更多。对人类健康威胁很大，国内外学者从不同角度对肝病治疗药物进行了深入的研究，但迄今特效药物不多。当传统的制药企业发现从已有的化合物寻找新药已变得越来越难时，人们将注意力和希望放在生物技术领域。现简单介绍慢性肝炎、肝硬化和肝癌的生物治疗策略。
一、慢性病毒性肝炎的治疗
肝炎是由病毒感染引起的疾病，现有甲、乙、丙、丁、戊、己、庚等七种不同病毒可感染肝脏而产生不同类型的肝炎，但最为严竣的是撘倚透窝讛和摫透窝讛，两者的治疗均以干扰素为首选药物，特别是对丙肝尤其如此，IFNa-2b是美国批准的唯一治疗丙型肝炎的药物，没有别的药物可以取代。干扰素分a、b、g三大类，其抗病毒作用以a、b最好，g最差。流行常用的a干扰素又分a1、a2、……(或aD、aA……)，虽然a1又分为1a、1b、1c，且a2也可分为2a、2b、2c，但主要常用者为2b及1b，不管哪一种亚型，干扰素其治疗效果均较接近。从比活性方面分析，一种人工合成的组合干扰素活性最高，但按产生抗体的程度和疗效来看，最好的是天然a干扰素(纯度在98%以上者），其次是a-1b和a-2b，其他则较差。总的来说，a干扰素治疗肝炎的效果还是有限的，顶多为50%，一般为30～40%。因此科学家研究各种办法以提高a干扰素治疗肝炎的效果。
1. a-干扰素与直接抗病毒药物联合应用：干扰素有抗病毒，调节免疫功能和抑制细胞（包括癌细胞）增殖的作用，有抗病毒作用并非直接作用在病毒靶上，因此采用一些对病毒能直接起作用的药物与之合用，以增强其疗效，可能有很好的结果，美国在中国实验临床病毒学杂志上发表他们从1992～1994年间所得临床结果：单用IFNa-2b的疗效为48.48%，加病毒唑合用的疗效为72.73%，高出约50%。最近Schering plough采用Rcbetron治疗乙肝取得良好效果，Rebetron是a-干扰素(Rebavirin)联合应用的商品名。临床试验显示对那些曾经a-干扰素治疗后出现反跳的病人，经过Rebetron的治疗，有46%的病人体内的丙肝病毒降至正常，单独使用a-干扰素和安慰剂联合治疗，只有4.7%的病人恢复正常。Ribavirin为核酸类药物，其抗病毒作用主要是通过改变细胞内核苷酸池(pool)和信息RNA的形成，药物在肝细胞内三磷酸化，达到细胞内的高浓度，抑制病毒RNA的活性，使HBV和HCV复制减低。Ribavirin为口服核苷酸药物，价格便宜，值得推广。但采用其它抗病毒药与干扰素合用，也值得大家一试。
2. 干扰素与胸腺肽a1合用：胸腺肽为免疫增强剂，它有很多种亚型Ta1、Ta2、Ta3、Ta4、Ta5，但提取的胸腺肽为混合物，效果很差。Ta1纯品则有很好的疗效，特别是与a-干扰素合用时能提高a-干扰素治疗肝炎的效果。Ta1为28个氨基酸的多肽。表2为109位病人接受1.6mg Ta1皮下注射２周，联合a-干扰素300万单位，每周三次。目前有人用Ta1的活力中心(五肽)与干扰素共用在进行临床研究。五肽合成很容易，一天即可完成，但效果如何，有待临床试验验证。
3. 干扰素与抗氧化剂合用：Viferon是干扰素a-2b和抗氧化药物的联合应用的商品名，由于抗氧化作用能提高干扰素的药效，对于病毒性肝炎显示良好的作用，一般可提高疗效接近一倍。抗氧化药物有维生素E及C、OPC、GSH等。我公司目前在GSII方面的研究显示出较好的进展。上述观点，是从1998年国际干扰素和细胞因子会议上获得的。在这次会议上经过我们艰苦的努力，中国获得2004年国际干扰素和细胞因子会议的举办权。
4. 与免疫调节剂合用：IL-2与IL-12均能增强Th1的活性，使扩大机体对a-IFN免疫功能的反应。
二、病毒携带者的抗体治疗研究
慢性肝炎患者都是病毒的携带者，经过了干扰素治疗不能痊愈者仍然是病毒携带者，有些母婴传播的幼单童也是携带者，我国这些病毒携带者在一亿人口以上，这是一个十分严重的问题。未经HBV感染的婴儿，注射三次HBsAg疫苗基本上可获终身免疫，而成年人则否，主要原因是不少人已经有过HBV感染，否则也是可以注射HBsAg疫苗获得预防功能，但对１亿以上人口的HBV携带者如何治疗，这是一个难以解决的问题，有人曾制备HBsAg抗体，企图以此消灭机体血液内的HBV，但不能或很难消灭肝细胞内HBV；十年以前临床医生偶尔发生，光注射HBsAg抗体无效，左臀及右臀分别一边注射HBsAg抗体，一边注射HBsAg抗原蛋白，则效果大大优于单打一种物质，但如何使用HBsAg抗原及其抗体复合物有些窍门，故闻玉梅教授及熊思东教授对此工艺申请了专利，并用此工艺所得复合物治疗了17例患者，取得一定的疗效，但至今未见进一步报导，我个人认为这个思路是好的(将作口头解释)，但他们所用HBsAg抗体来自病人，来源困难，使用也困难，万一有HCV及AIDS感染怎么办？于是不少人(包括我们)想作基因工程抗体(特别人源化的)但人源化基因工程抗体，用原核表达绝对不行，用真核系统或转基因动物系统我们在考虑和进行之中。这方面的工作是一个很大的难题，但也许会很有希望。另一方面，熊思东教授则从另一方法即使用抗原化抗体方法企图用于治疗，即将HBsAg基因转到一个抗体基因中，则表达的产物为HBsAg的抗体抗原复合物，熊教授在这方面已取得不少进展。
乙型肝炎的防治是目前尚未解决的世界难题。机体的免疫机制不能有效地清除病毒，是造成肝炎持续的一大原因。以免疫学手段激发、增强、调控机体抗HBV特异性免疫应答，可从根本上清除病毒，是防治HBV持续感染的关键。然而，对已经感染乙肝病毒的慢性持续性乙肝感染者的防治不同于尚未感染机体的预防。后者用以自然结构的乙肝病毒蛋白为靶抗菌素原的常规乙肝病毒疫苗，显示出较满意的效果；而前者由于乙肝病毒感染机体后诱生了不同程度的免疫耐受性，常规预防性疫苗免疫效果较差。治疗性疫苗必须经过分子设计、重新构建，以获得与原天然病毒抗原结构类似，但又不同的新的免疫疫苗。为此，我们提出以抗原表位为基础、以免疫球蛋白为载体，构建一不同但类似于原乙肝病毒天然蛋白结构的新型乙肝治疗性疫苗。主要基于以下背景：(1)免疫耐受的慢性HBV感染者不能对天然的病毒结构蛋白产生免疫应答。改变抗原的理化性状及提呈方式，可望能打破免疫耐受、重新唤起机体对HBV的免疫应答；(2)免疫球蛋白(Ig)FC段可与广泛存在于巨噬细胞、树突状细胞、B细胞表面的FC受体结合，改变抗原的理化性状及提呈方式，激活这些细胞，从而诱生免疫应答。(3)我们先前的研究显示，以乙肝病毒特异性抗体为桥联、乙肝病毒表面抗原为靶抗原构建的抗体抗原复合物，可打破乙肝病毒免疫耐受，治疗慢性乙肝。在上述复合物中，抗原抗体以一定的比例和构成混合，若以基因工程的方式将抗原分子克隆表达于抗体分子中，将获得一集抗原抗体于同一分子的新型疫苗。为此，我们选择抗菌素原分子中诱生免疫应答最基本的结构及功能单位－抗菌素原表位为靶抗原成分，利用免疫球蛋白可变区CDRs在空间构型的限定和结构上的外显特点，以化学结构明确、结构外显、空间限构的方式表达抗原表位，构建-乙肝病毒特异性的治疗性疫苗。
通常，一有效的保护性免疫应答，常常是T、B细胞抗原表位共同作用的结果。为进一步研究不同功能的抗原表位在同一抗原化抗体分子中的作用，我们在上述工作的基础上(抗体分子CDR3中含一个Ｂ细胞抗原表位)，在同一抗体分子CDR2中克隆另一Ｔ细胞抗原表位，获得一同时含T、B两个抗原表位的抗原化抗体。将该抗原化抗体分子免疫小鼠，结果获得了比含单一Ｂ细胞抗原表位抗原化抗体更高的乙肝病毒特异性免疫应答。表明同一抗原化抗体中的异源T、B细胞抗原表位可相互协同作用，增强免疫应答能力。
三、阻断肝纤维化和肝硬化的生物治疗
慢性肝炎如不能治愈，其进一步发展是肝纤维化和肝硬化。肝纤维化是慢性肝损害向肝硬化转变的中间过程，其特征是由于结缔组织纤维明显增生而降解减少，引起肝内细胞外间质(ECM)的过度堆积。其预防和治疗方法仍以阻止肝纤维化为主，不少对细胞有保护作用的药物已经进入临床试验阶段，其中S-腺苷-I-甲硫氨酸、前列腺素E1、E2、I2、秋水仙素、g干扰素(IFN-g)等，被认为有希望的药物，因为它们对各种原因的肝损害均有不同程度的保护作用，亦具有抗纤维化的特性。
目前国内外对IFN-g治疗肝纤维化的研究较多，已有大量的体外实验与动物实验，并已进入临床试验阶段，现将其主要内容归纳如下。
1. IFN-g抗纤维化的临床研究
动物实验和基础研究表明：IFN-g能抑制纤维合成酶，所以IFN-g可能有抑制肝纤维化的作用。1991年Saez-Royuela等报道用重组IFN-g治疗６例慢性肝纤维化患者，用药方法为：每周以2Mu/m2(人体表面积)，分３次皮下注射，连用６个月，取得好结果，表现为：肝组织活动指数(HAI)从治前的7.7±1.6降至治后的6.3±1.4，而肝纤维化程度分别由1.2±1.0降至0.7±1.0，提示IFN-g有抗纤维化作用。而肝纤维化程度分别治疗前、后均为1.41，提示IFN-a治疗肝纤维化可能作用稍差。此外，使用IFN-a治疗也有效，６例临床疗效情况如下：治前HAI为9.8±1.6，治后为5.7±3.7。1992年美国肝病年会上报道IFN-g治疗慢性乙肝后，血清Ⅲ型前胶原肽(PⅢP)和Ⅳ型胶原(Ⅳ-C)7S水平均有明显下降，首次证明IFN-g的临床疗效。1997年日本学者早坂章报道，用IFN-g治疗慢性乙型肝炎10例，在给药前及用药结束后分别作肝活检，以及a-SMA(a-平滑肌肌动素)、TGF-b1(转化生长因子-b)、MMP-1(间质金属蛋白酶-1)等指标的免疫组化以进行对照。结果表明，用药后a-SMA和TGF-b1染色减弱，提示肝内纤维合成受抑，分解亢进，说明IFN-g治疗肝纤维化有效。在1996年中华医学第８次全国肝炎学术会议上，著名肝纤维化专家王宝恩教授在专题报告中提到，临床上用IFN治疗丙肝６个月，追踪观察12个月，不论血清是否有效(指抗病毒)，但PⅢP会降低或复常，提示抗肝纤维化有效。浙江医科大学传染病研究所蔡卫民教授等用国产重组IFN-g治疗20例慢性肝炎肝纤维化患者，3～6个月后，肝功能均有不同程度好转，以白蛋白升高最为明显，肝纤维化指标有HA(透明质酸)，LNC(层粘蛋白,CⅣ(Ⅳ型胶原)，PCⅢ(Ⅲ型前胶原)均明显下降。表明IFN-g可改善肝纤维化。应用天然g干扰素治疗40例慢性丙型肝炎效能显示其减少纤维化的疗效。在临床应用方面，治疗适应症，剂量与疗程，疗效判断标准等诸多问题仍值得探讨，需进行随机、双盲、配对比较研究。
2.IFN-a在治疗慢性活动性肝炎和防止肝纤维化也有效，使病人肝功能试验得到改善，Ⅲ型前胶原血清氨基酸末端多肽，及粘蛋白P1，转化生长因子b1(TGFb1)和aⅢ型前胶原mRNA水平减低。已经被证实IFNa具有抗病毒作用及改善血中标记物以及肝纤维生成的细胞因子。说明它对防止肝纤维化也有前途。
四、原发性肝癌的治疗
肝癌分为转移性和原发性两类，而原发性肝癌多数由丙型及乙性肝炎，久治不愈发展成肝硬化，最后发展成为肝癌的。就死亡率而言，我国肝癌排名第三位，每年有11万人死于肝癌，其中男性８万，女性３万，占全世界肝癌死亡率的45%。我国肝癌病人中约有90%有HBV背景(注：应该也有HCV背景者)。肝癌治疗的方案，第一为手术切除，第二为防止手术后复发，第三为化疗手术切除，以延长生存期，第四为减轻患者痛苦。
1. 对于小于5cm的小肝癌，应力争切除，但绝大多数病人在出现临床症状时已不是小肝癌；可先将大肝癌缩小，然后再进行手术切除。
2. 防止复发。经过手术切除的病人，绝大多数还是要复发，即使小肝瘤切除后，也不能保证不复发，特别是的肿瘤经缩小而手术者复发率就更高。因此常用白细胞介素-2(IL-2)及干扰素进行补充治疗，以提高免疫防御系统的功能，消灭残存癌细胞，这样有一部分病人可以达到根治目的，还有一部分病人至少可以延长复发的时间，有些人就是忽视这点，因复发而最后丧命的，所以IL-2及IFN对于肝炎、肝癌的治疗是不可缺少的药品，是治疗肝炎、肝癌的必需药。
3. 进行化疗：以便延长患者生命，任何进行肝癌切除术的病人都需要继续进行化疗的，即使是早期小肝癌经手术切除或者不能切除的病人也要如此。因为任何化疗，绝对不能100%消灭癌细胞，这对任何癌症均如此，这是全世界公认的，因此还需要求助于IL-2等，我们与医生们共同发现IL-2可以提高化疗效果，因此对小肝癌有可能达到根治作用(已为前述)，也有人手术后多年至今仍然健在。对于转移肝癌、大肝癌切除后的患者，也可大大提高它的疗效，延长患者生存期，我们用IL-2与化疗合用进行肝动脉灌注，可比单独用化疗提高50%的疗效，大大提高了病人的生存期。
4.减轻病人痛苦：癌症，特别是肝癌到了晚期是很痛的，有的因为受不了痛苦而跳楼自杀，我们则发现IL-2有镇痛的作用，在临床应用中也有个别报导，此外，很多病人已经卧床不起，不能动了，但用了IL-2后，不少病人自觉疼痛减轻，症状好转，原本不能动的病人可以下床走动，这可能与IL-2能有效提高免疫功能和有很好的镇痛作用有关，我们在IL-2镇痛作用的研究方面，已进行了很多详细的研究，发现了IL-2的镇痛活性中心，而这个中心是与免疫活性中心是分开的，发现了IL-2可与类阿片肽受体相结合，最近我们与赵志奇教授合作用动物模型又发现，多次使用吗啡后，吗啡镇痛已无效，改用IL-2仍然获得了IL-2的镇痛效果。因此IL-2的镇痛作用及其临床应用是一个值得研究的课题。我们还望与临床医生合作研究并写出一些高质量和应用性的论文。