第1章肝脏和乙型肝炎病毒
第1章肝脏和乙型肝炎病毒
1.肝脏的解剖位置肝脏位于右上腹，是人体最大、血管最为丰富的消化器官。肝脏呈不规则楔形，大部分位于右季肋部，小部分经剑突下达左季肋部。正常人仰卧时肝上界位于右锁骨中线第五肋间，下缘近肋缘。肝脏位置可随呼吸运动、膈肌位置高低、腹腔内压、韧带牵拉、体形胖瘦等影响而变化。肝上界与膈肌的位置一致，约在右侧第五肋间，肝脏有一定的活动度，可随体位的改变和呼吸而上下移动；肝下界一般不超过肋弓，正常情况下在肋缘下摸不到，有时在剑突下可触及，但一般不超过3cm，而小儿多可在肋缘下触及。
2.肝脏的大小及外观肝脏是人体最大的内脏器官，质柔软、红褐色，形似楔形。肝脏由肝实质和间质组成。肝脏大小因人而异，左右径约256cm，前后径最长可达152cm。肝重：男性14~18kg，女性12~14kg。成年人肝重占体重的 1／50～1／30，胎儿和新生儿的肝脏相对较大，可达体重的1／20。它的表面被一层厚的结缔组织膜覆盖。从前面看，肝脏明显分为较大的右叶和较小的左叶。从后面看，在左右叶之间还有更小的两叶。在这更小的两叶之间的部分是肝门，这一覆盖肝脏的结缔组织膜开口的区域是门静脉和肝动脉进入和胆管离开肝脏的门户。
3.肝脏的分叶和分段肝内存在明显的肝裂，依据肝裂将肝脏分为五叶四段。正中裂将肝脏分为左、右两部分，右叶间裂将右半肝分为左前叶和右后叶；左叶间裂将左半肝分为左外叶和左内叶。此外，还有尾状叶。右段间裂将右后叶分为上、下两段，左段间裂将左外叶分为上、下两段。
4.肝脏的主要血液供应肝脏具有双重血供——肝动脉和门静脉，肝动脉来自腹腔动脉，主要供应肝脏代谢所需氧，门静脉收集来自消化道、脾和胰等处的静脉血，主要运送营养和代谢物质。肝动脉和门静脉入肝后反复分支，在肝小叶间分别形成小叶间动脉和小叶间静脉，均注入肝血窦，最后汇入下腔静脉。肝血供70%~80%来自门静脉，20%~30%来自肝动脉。
5.门静脉系统门静脉由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成，脾静脉除收集脾的血液外，还接受肠系膜下静脉的血，故门静脉收集腹部绝大部分消化管、脾、胰和胆囊的静脉回流血。
6.肝脏是一个重要的器官肝脏是一个消化器官。我们吃下去的饮食，营养从小肠吸收后，经过门静脉运送到肝脏中去。在肝脏中进行一系列的生化代谢，合成我们人体所需要的蛋白质、糖、脂肪，再经过血液循环运送到全身各处。把肝脏比喻为一个化工厂是非常形象的。已知肝脏中进行的生化代谢有500多种，未知的就更多了。其实，它还是一个内分泌代谢器官和解毒器官。一些性激素，血管升压素等都是在肝脏中最后分解。如果肝功能不好，这些激素便会在人体内堆积。此外，饮食和身体新陈代谢产生的一些有害物质，相当一部分是在肝脏中经过生化代谢被转化成无毒的物质。比如蛋白质新陈代谢最后产生的氨，便是在肝脏中解毒消除掉。所以，肝脏太重要了——人们都知道“心肝宝贝”嘛。
7.肝脏的主要酶类及它们的主要功能肝脏含酶丰富，现知的有数百种之多，但目前化验常用的仅5~6种。
（1）血清转氨酶：人体内转氨酶有20多种，其中ALT、AST是诊断肝、胆系统疾病中应用最广的酶。转氨酶在肝脏和心肌内含量最高，当这些组织损害或病变时，酶从细胞内逸出，进入血液，使血液酶活力升高。其中肝脏含ALT量最大，肝脏受损时它的逸出量也大，检测敏感性高。
（2）碱性磷酸酶（ALp）：正常人血清ALP主要来自肝脏和骨骼，胆道阻塞和肝内占位性病变时，常明显升高。
（3）rGT（R谷氨酰转肽酶）：rGT具有重要的生理功能，对于氨基酸和蛋白质的吸收分泌和合成都是必要的。在胆汁淤积性肝炎和原发性肝癌时rGT常明显升高。
（4）5’核苷酸酶：5’核苷酸酶是一种碱性磷酸单酯酶，能专一地水解核苷酸，胆汁淤积时升高显著，在骨病或妊娠时无改变。
（5）胆碱酯酶：主要由肝脏产生，大量储存于肝实质细胞，对评估肝脏的储备功能和肝病的预后有帮助。
8.肝脏的独特之处肝脏是一个独特的器官，原因有二
（1）有两个不同的血液供应来源：像其他所有器官一样，肝脏接受来自心脏的富含氧气的血液。但与其他器官不同的是，肝脏也接受来自胃和小肠的血液，其中含有从食物、饮料、药物和其他摄入物质中吸收的所有物质，从而使肝脏能够对血液进行监测，并将进入血流的毒素清除出去。
（2）肝细胞再生能力强：这意味着当肝脏有病时，如果病因得以清除，那么肝脏可以再生出一些细胞来替代那些已被破坏的细胞，也就是说慢性肝病的过程是病理损害和肝细胞再生修复这两个过程同时存在的。例如，乙型肝炎，长期损害过程强于修复过程时会导致肝脏内广泛的瘢痕形成和结构改变，严重影响其功能。
9.肝脏体积改变的临床意义（1）体积增大：肝细胞的急性炎症引起肝细胞水肿、肝淤血以及肝内肿瘤占位等。常见于急性病毒性肝炎、脂肪肝、原发性肝癌、淤胆型肝炎等。
（2）体积缩小：肝实质细胞的减少，多见于后期肝硬化、肝衰竭等。
10.乙型肝炎病毒（HBV）HBV是一种很小的病毒，属于嗜肝DNA病毒科家族中的一员。病毒颗粒由外膜和内核两部分组成，完整的HBV直径为42nm的球形颗粒，又名Dane颗粒。包膜上的蛋白质，亦即乙肝表面抗原（HBsAg），在肝细胞内合成，大量释出于血液循环中，本身并无传染性。核心部分含有环状双股DNA、DNA聚合酶（DNAP）、核心抗原（HBcAg）和e抗原（HBeAg），是病毒复制的主体。
11.乙型肝炎病毒（HBV）的抗原抗体系统HBV的蛋白质能刺激感染者的免疫系统，被称为抗原。核心蛋白——乙型肝炎核心抗原（HBcAg）；表面蛋白——乙型肝炎表面抗原（HBsAg）；核心蛋白的另外一种蛋白组分——乙型肝炎e抗原（HBeAg）。这三种抗原刺激机体分别产生相应的抗体：抗HBc、抗HBs和抗HBe。
12.乙型肝炎病毒（HBV）基因组的分区及功能HBV基因组又称HBV DNA，由3 200个碱基组成，为环状部分双股DNA，分为长的负链（L）和短的正链（S）两股。L链有4个开放读码区（S、C、P、X区）。S区又分为前S1、前S2及S基因，分别编码包膜上的前S1、前S2蛋白及HBsAg，三者合成为大分子蛋白；前S2蛋白与HBsAg合成为中分子蛋白；HBsAg为主蛋白。C区编码HBcAg，前C区编码HBeAg。P区编码DNAP。X区编码X抗原（HBxAg）。
13.乙型肝炎病毒（HBV）的生物特性（1）HBV的嗜肝性：HBV一旦侵入人体，就要侵袭肝脏，并在那里定居繁衍后代，这就是它的嗜肝性。大量HBV集中于肝细胞内，大量复制，不断侵扰感染者的免疫系统，诱发肝细胞的免疫损伤。
（2）HBV的轻度泛嗜性：所谓泛嗜性就是非肝脏组织它也侵居，比如胆管上皮细胞、肾小管细胞等，但不一定发生组织损害。
（3）HBV感染的慢性化：特别是胎儿及幼儿期感染，多为慢性化过程，长期携带HBV，可长达10~30年或更久。
（4）HBV基因变异性。
（5）HBV的致癌性：长期感染HBV者肝癌的发生率高。
（6）HBV对猩猩易感，可作为实验动物。但体外培养HBV尚未取得成功。
14.乙型肝炎病毒（HBV）的抵抗力HBV具有顽强的抵抗力，能耐受60℃ 4小时及一般浓度的消毒剂，煮沸10分钟、65℃ 10小时或高压蒸汽消毒可以灭活。在血清中30~32℃可保存6个月，－20℃中可保存15年。对0.5%过氧乙酸，3%含氯石灰（漂白粉），0.2%苯扎溴铵（新洁尔灭）敏感。
15.乙型肝炎的概念乙型肝炎是由乙型肝炎病毒（HBV）引起的，以肝脏炎性病变为主，并可引起多器官损害的一种传染病，主要侵犯儿童和青少年，少数患者可转化为肝硬化和肝癌。乙型肝炎在我国发病率最高，是严重威胁人类健康的疾病之一。
16.乙型肝炎的发病机制肝细胞受乙肝病毒入侵后，乙肝病毒本身并不直接引起肝细胞的病变。病毒复制的表面抗原、e抗原和核心抗原都释放在肝细胞膜上，激发人体的免疫系统造成肝细胞的损伤和破坏，从而产生急性乙型肝炎的一系列临床症状。慢性乙肝同样可以被看作是免疫介导的一种疾病。感染者的免疫系统对受乙肝病毒感染的肝细胞所表达病毒抗原的免疫应答是肝细胞损伤的主要发病机制。宿主对HBV的免疫反应引起肝细胞的损伤和破坏，导致血中丙氨酸氨基转移酶（ALT）水平的升高和临床表现。由于宿主对HBV的免疫反应强弱不同，其临床表现和转归也不同。HBV感染后如机体免疫反应正常，病毒消除，感染最终得到控制，病人恢复。若感染者对HBV的免疫反应很弱（或免疫呈耐受状态），则HBV长期持续复制，成为慢性感染；反之，感染者对HBV的免疫反应很强，则可诱发急性重型肝炎。
17.乙型肝炎危害大乙肝的危害性有以下6点：
（1）乙肝病毒是一种微生物，传染性强，且难于控制。
（2）携带乙肝病毒的人数很多，更多的是隐性感染，更难于控制其传染性。母婴传播是常见的传染途径之一。
（3）影响正常生活。一个人如果感染了乙肝病毒，不仅严重影响患者身心健康，干扰正常生活，影响升学、就业、入伍、婚嫁，而且给家庭带来了沉重的经济负担。
（4）乙肝很容易慢性化，治疗时间长，需要休息，影响学业及事业，会对患者造成一定的精神压力和经济负担。
（5）乙肝预后较差。在乙肝病毒携带者中，约25%的人最终将转化为慢性肝病，包括肝硬化和肝癌。我国现有慢性肝炎病人约1 000余万例，部分病人可发展为肝硬化或肝癌而死亡。
（6）无特效药物。到目前为止，仍然没有特效药物消除人体内的乙肝病毒，一旦发病只能对症治疗。我国每年用于病毒性肝炎治疗的直接费用超过1 000亿元。
因此，乙肝是当前危害人民健康的严重传染病。我国为乙肝高发区，全国每年乙型肝炎发病人数约269万。全国约有13亿多人群为乙型肝炎病毒携带者。我国约有220万例慢性乙型肝炎患者。慢性乙肝可演变为肝硬化和肝癌，我国每年约16万人因原发性肝癌死亡，而因肝硬化等病死亡人数更多。由此可见，乙型肝炎对人民的健康、对社会的危害极大。
18.慢性乙肝是一种顽症慢性乙肝持久不愈受病原和机体两方面因素的影响。病毒因素主要是乙型肝炎病毒（HBV）进入肝细胞后以共价、闭合、环状DNA（cccDNA）的形式存在，并且在复制过程中可发生基因变异和病毒基因整合到肝细胞基因中，变异或整合后的HBVDNA均不易被抗病毒药物清除。机体因素主要是免疫耐受或免疫功能低下，使机体不能产生有效抗病毒免疫应答，或选择性免疫抑制使机体不能清除病毒，而使病毒持续存在于肝细胞内并可保持活动性复制状态。目前的抗病毒药物仅是抑制乙肝病毒复制而不能彻底根除HBV，且对肝细胞内的cccDNA尚无治疗方法，形成HBV在体内的长期持续的感染状态，肝炎反复发作，一部分发展为肝硬化和肝癌。所以人们常说慢性乙肝是顽症，但随着抗乙肝病毒的药物研究进展，乙肝已成为一个完全可控制的疾病，因此只要乙肝病人科学诊断，规范治疗，乙肝并不可怕。