中国台湾ETV治疗CHB对肝硬化及HCC影响的研究
作者 中国台湾高雄长庚纪念医院 胡琮辉
肝细胞癌（HCC）是HBV相关性肝硬化患者的主要并发症，2003年，中国台湾健保局将慢性乙型、丙型肝炎的治疗纳入医保范围，2008年将恩替卡韦（ETV）作为CHB抗病毒治疗药物也进入医保范围，自此，多项有关ETV长期抗病毒治疗CHB患者的研究陆续开展，并取得了一定的成果。
C-TEAM研究为一项多中心、观察性队列研究，旨在评估ETV长期治疗对HBV相关肝硬化患者预后的影响。研究纳入乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）阳性＞6个月、基线血清HBV DNA≥2000 IU/ml、CTp评分A级肝硬化且未经任何抗病毒治疗的HBV感染相关肝硬化患者，主要研究终点为HCC发生风险，次要终点为食管/胃静脉曲张出血、自发性腹膜炎、肝性脑病、腹水及肝脏相关死亡的发生率。结果显示，ETV治疗组患者（n=666例）HCC累计发生率较未治疗组患者降低。经多因素分析发现，ETV治疗是影响患者肝癌发生率的独立因素（P＝0.015）。而对于次要研究终点，两组患者无明显差异。这提示，长期ETV抗病毒治疗或可有效预防HBV相关代偿性肝硬化患者HCC的发生。
另一项纳入HBV e抗原（HBeAg）阴性的CHB伴肝硬化患者的研究结果表明，与未治疗组患者（n＝115）相比，恩替卡韦治疗组患者（n＝115）的5年累计HCC发生率显著降低（P＝0.01）。进一步分析显示，初次接受核苷（酸）类似物治疗的患者较曾接受过核苷（酸）类似物治疗的患者HCC发生率有下降趋势，但无统计学意义（8.7%对15.9%，P＝0.145）。多因素分析显示，在年龄、性别、HBV基因型及ETV治疗等因素中，ETV治疗为影响HBeAg阴性肝硬化患者HCC发病率的独立因素（P＝0.021，表）。
目前，对于肝硬化患者，多项研究均已证实，核苷（酸）类似物如ETV长期抗病毒治疗可有效降低其HCC发生风险，但在非肝硬化患者却尚未观察到此趋势。但若参考另一项台湾有关丙型肝炎的研究结果，经抗病毒治疗产生持续性病毒学应答（SVR）的丙型肝炎相关非肝硬化患者（肝纤维化评分1～3分）较未产生SVR者，其HCC发生风险在随访近5年后才呈降低趋势。因此，对于乙肝而言，虽多项研究在相对较短的随访期内未观察到抗病毒治疗可降低非肝硬化患者HCC风险，但并非意味着对于此类患者积极的抗病毒治疗是无意义的。
目前已有充分的数据证实，核苷（酸）类似物长期治疗可预防CHB患者肝硬化和HCC的发生。CHB患者只要有抗病毒治疗的指征，就应尽早进行抗病毒治疗，且只有长期规范地抗病毒治疗，CHB患者才可更多获益。2010年《中国慢性乙型肝炎防治指南》也指出，长期规范抗病毒治疗是CHB治疗的关键。