2014-02-12 00:10 来源：丁香园作者：xiaorong699字体大小：
抗病毒药物如核苷（酸）类似物（Nucs）或干扰素（IFN）-α可以迅速抑制乙型肝炎病毒（HBV）的复制，从而减少纤维化的进展和肝细胞癌（HCC）的发生。
尽管局部或全身化疗可治疗肿瘤，但手术切除或肝移植仍是治疗HCC的最有效方法。需进行综合性治疗以预防乙肝相关性肝癌的发生和术后复发的观点已得到广泛认知。
南京医科大学附属第一医院的研究人员综述了HBV诱导肝癌的机制，并讨论了抗HBV的治疗趋势，及其预防肝癌发生和复发的作用。该综述发表在2013年12月的World journal of Gatraoenterology上。
摘要
慢性乙肝病毒感染是肝脏疾病进展的关键因素，可以导致肝功能不全、肝硬化和肝细胞癌。抗病毒治疗旨在抑制或消除HBV复制，减少肝炎活动，从而减少或减缓肝脏疾病的进展。
核苷（酸）类似物可快速抑制HBV复制，使血清转氨酶正常化，恢复肝功能，从而延长肝功能失代偿患者的生存周期。长期核苷（酸）类似物治疗可改善肝组织学，逆转肝纤维化，减少疾病进展。
干扰素（IFN）-α治疗可带来长远利益，包括持续和累积的病毒学反应、乙肝表面抗原（HbsAg）血清清除以及减少肝硬化和/或肝癌的发生。
聚乙二醇化干扰素（PEG-IFN）和更新的Nucs药物的长期效果可能更好，因为它们的功效已经得到改善，且产生耐药性的风险较低。但是这些药物的疗效还远远不能令人满意。
另外，对于肝癌切除或肝移植术后HBV治疗对肝癌发病率和复发的影响，仍需要进一步的研究探讨。
HBV感染诱导慢性炎症和癌症发生
乙型肝炎病毒（HBV）是嗜肝病毒家族的成员，全球有超过20亿人感染HBV。HBV在肝细胞中复制，感染者发生HCC的风险是非感染者的10-100倍。肝细胞癌（HCC）增加了这些患者的发病率和死亡率。
HBV可在永生化的肝细胞中持续复制，并且不出现明显的细胞损伤或死亡，这表示该病毒不能直接导致细胞病变。肝炎的发病机制是免疫介导的，肝炎引发炎症反应造成肝损伤，这一反应主要由非实质细胞（NPC）参与，如髓系的枯否（Kupffer）细胞和肝星状细胞。
Toll 样受体核因子（NF）-κB信号激活可能引发先天性免疫应答，从而抑制病毒在HBV转基因小鼠中的复制。NPC分泌的NF-κB可调节肝有丝分裂原[如肿瘤 坏死因子（TNF-α）、白细胞介素（IL-6）和肝细胞生长因子]，因而促进了静态肝细胞的代偿性增生。
这些代偿性增生的肝细胞携带有HBV诱导的突变，基因突变转移到子细胞中，从而促进肝肿瘤的进展。
肝细胞转化生长因子（TGF-β）的自分泌可诱导细胞存活和增殖，但不造成肝脏损伤，也与NPC-介导的肝有丝分裂原分泌无关。
代偿性增殖会导致不典型增生、腺瘤和肝癌的形成。总之，NF-κB活化相关的致癌作用机制可能依赖于下游肝丝裂原的释放和代偿性增殖。
HBV X（HBx）蛋白是由乙肝病毒开放读码框编码的最小蛋白，有154个氨基酸，分子量约17.5 kDa。 HBx蛋白可定位到线粒体，作为一个适配器或激酶激活剂影响信号通路的转导，这可能是HBx蛋白发挥多重功能的统一机制。影响如蛋白激酶C，JAK / STAT的激活剂，SAPK / JNK，RAS- RAF- MAPK，ERK等的转录、细胞周期调控和凋亡。
此外，据报道HBx蛋白能够直接激活NF-κB通路，其的机制可能是通过上调NF-κB激酶活性抑制剂和雷帕霉素蛋白（mTOR ）途径。
如上所述，各种炎性细胞因子，包括TNF-α，、IL- 1α 、IL- 1β、IL- 6和IL- 8在肝脏炎症和癌变中起到重要作用。这些细胞因子都是NF-κB介导活化的，其中IL-6最重要。最近研究发现，IL- 22也可以通过STAT3的活化促进肝癌发生，这表明炎性细胞因子作为炎症与肝癌的中介已得到了相当多的关注。
HBx蛋白还可通过其它炎性细胞干扰抗肿瘤的免疫应答。受感染的肝组织内自然杀伤（NK）细胞可诱导细胞溶解但无IFN- γ产生。这表明肝细胞的死亡无法清除病毒。
树突状细胞也可能感染HBV，这将导致有缺陷的慢性HBV感染和较差的适应性免疫。 CD4 + CD25 + FOX3P +调节性T细胞可以通过HBx的刺激诱导产生TGF-β1，并且它们与Th17细胞的相互作用也有助于在肝脏中形成免疫耐受和清除平衡。
乙肝相关性肿瘤发生机制
越来越多的证据表明，乙肝病毒可通过直接调节途径促进肝细胞的恶性转化。首先，乙肝病毒的插入与大量的宿主遗传变异有关，如缺失、重复和染色体易位。
这些事件既可以诱导染色体表达或功能的改变，还可有助于产生染色体不稳定性。例如，HBx基因片段的插入（316-462/262-462 bP）可直接使人类正常肝L02细胞变换为永生细胞模型。
此外，在44份临床HBV阳性的肝癌组织中有5份检测到基因整合。在宿主基因特异位点的整合可能有助于产生有生长优势的克隆细胞群，但随后额外的突变会发生累积。
在两个独立的肝癌组织中，研究人员发现视黄酸受体和细胞周期蛋白A为乙肝病毒整合的目标。最近，更多参与细胞存活、增殖和永生化的基因也被报告为乙肝病毒整合的目标。如人端粒酶逆转录酶（hTERT ，端粒酶的调节器）、血小板衍生生长因子受体、钙信号传导相关基因、核糖体蛋白基因等。
虽然 有研究显示HBx蛋白和HBVS蛋白的表达上调，与转基因小鼠模型中肝癌的发生率相关，但其具体机制仍不清楚。
值得注意的是，在肝硬化的肝脏中肝细胞增殖率是下降的。复制性衰老表型占主导地位，特点是端粒缩短和细胞周期永久停滞。肝细胞增生率低或无端粒酶活性与HBx或前-S2蛋白的上调相关。
在一项包括55名肝癌患者和17 名慢性肝炎患者的研究中，81%的肝癌患者端粒酶阳性，而且与慢性肝炎患者相比，肝癌患者的平均端粒长度明显缩短。
HBx蛋白可通过干扰有丝分裂的主要关卡使染色体不稳定， 可诱导表观遗传变化，包括DNA甲基化畸变、组蛋白修饰和miRNA的表达。
Jiang等报道，在男性患者中miR–22表达量的增加与肝癌发展相关。 Xu等研究认为：HBx激活可抑制miR- 148A从而增加肿瘤的发生率。
此外， HBx蛋白可与p53结合使后者失活，并与DNA损伤结合蛋白1（DDB1，DNA修复蛋白质）相互作用，从而影响DNA的修复功能，使遗传改变累积， 产生耐药性突变和抗肿瘤药物的突变。
抗病毒药物治疗现状
过去十年中，抗HBV治疗得到显著改善。目前治疗慢性HBV感染是基于两种不同的策略：（1） IFN-α或者胸腺素-A1（T- A1），旨在诱导产生持续的抗病毒反应。（2）口服抗乙肝病毒的核苷（酸）类似物，实现对HBV复制的长期完全抑制。
第一种策略通常在轻度肝病患者中使用，这些患者谷丙转氨酶（ALT）很高，HBV DNA复制率不高。这种治疗在年轻患者和那些感染HBV基因型A或B的患者中特别成功。
T-a1是一种免疫调节剂，它可以触发淋巴细胞和T细胞功能的成熟，并促进免疫缺陷重建和HBV复制相关疾病的缓解。在乙肝患者e抗原（HBeAg）阳性的慢性B型肝炎中终止病毒复制，且无显著副作用。
18例HBeAg阳性和血清HBVDNA阳性的慢性乙肝患者接受6个月的T- A1治疗（皮下注射1.6mg，每周两次）。30例患者接受6个月的3-5MUIFN-α治疗（前15天每日皮下注射1，之后改为每周注射三次）。
接受T- A1治疗的患者取得了较好的HBV载量的减少和血清转换结果，结果表明， T-A1对抗-HBe和HBV DNA阳性的患者效果良好。
向IFN- α2b中加入12 - kDa的线性聚乙二醇（PEG），或向INF-α2a中加入40 - kDa的PEG，使得干扰素的注射周期已从每天或每周三次延长到每周一次，从而明显改善了药物的耐受性和易用性。
此外，对于HBeAg阳性的慢性乙型肝炎患者，使用聚乙二醇化干扰素（PEG IFN-α2a）的疗效比拉米夫定更好，主要体现在HBeAg血清转换、HBV DNA抑制和B型肝炎表面抗原（HBsAg）的血清转化。
总体而言，PEG IFN-α是HBeAg阴性的慢性乙肝患者的一种理想治疗选择。由于其安全性和抗病毒活性的机制独特，从而可产生长期持久的免疫控制。
对于高HBV DNA水平的患者，以及伴随有严重肝脏疾病、干扰素治疗失败或不能耐受的患者，一般主要使用核苷（酸）类似物进行治疗。
这一疗法主要的限制性在于耐药性的产生：如拉米夫定（ L-核苷）治疗5年后，76%的患者出现耐药。替比夫定（另一种L-核苷）略强于拉米夫定，治疗2年后，HBeAg阳性患者耐药率为25%， HBeAg阴性患者耐药率为11%。
阿德福韦是一种无环膦酸盐，抗病毒能力相对较弱，但对拉米夫定和替比夫定耐药性突变的病毒有效。使用的方式应为联合用药，而非取代。阿德福韦耐药发展相对缓慢，在HBeAg阴性的患者中使用阿德福韦5年后，耐药性上升到29%。但单独使用时耐药突变产生更快。
目前两个一线Nucs药物分别是恩替卡韦和替诺福韦。恩替卡韦是非常有效的抗病毒药物，5年后94%的患者HBV DNA降低到检测线以下，而耐药性只有1.2%。
替诺福韦抗病毒活性更强大，且与阿德福韦相比肾毒性较小。它可单独使用，且对拉米夫定耐药突变有效。使用替诺福韦3年或更长的时间不产生耐药性。
总之， 对于HBeAg阳性的慢性乙肝患者，PEG IFN-α提供了优越的疗效，有较好的HBeAg血清转换、HBV DNA抑制和HBsAg血清学转换。新的治疗方案中PEG IFN-α和第三代Nucs如恩替卡韦或替诺福韦，可增加HBsAg清除速率。
抗病毒治疗抑制慢性炎症发展为癌症
一项随访11年的前瞻性队列研究表明，HBV DNA浓度> 104拷贝/ mL是30岁以上人群出现肝癌风险的一个预测指标，且与血清ALT水平无关。可以肯定的是，抗乙肝病毒治疗可改善慢性HBV感染的临床结局，特别是在肝癌的发病率方面。
台湾地区一项包括101例男性患者的随机对照试验中，IFN-α治疗组比对照组的肝癌累积发生率显著下降。
此外，一项回顾性研究表明：与安慰剂组相比，天然类淋巴母细胞IFN-α（IFN-αNL）和IFN疗法在HBV清除、减少肝癌发生、延长生存期等方面可能会取得更有利的长期影响。
在一项有关Nucs长期利益的随机对照试验中，拉米夫定治疗组的肝癌发生率为3.9%，而对照组发生率为7.4%（HR = 0.49）。
在656例HBeAg阴性患者中（54%有慢性肝炎，30%有肝硬化），拉米夫定治疗组（中位数22月）可有效减少病毒载量，降低肝癌发展和肝硬化患者的疾病恶化。
一项韩国研究还表明，在代偿期肝硬化患者中，与未经治疗的病人相比，拉米夫定治疗组的HCC发生率（4.9%）显著减少。
最近一项系统性回顾研究也表明， 与未经治疗的患者相比，经过核苷（酸）类似物治疗的患者肝癌发生率较小（ 2.8%对6.4%）。
一项对比IFN和核苷（酸）类似物疗法效果的系统评价显示，IFN- α或核苷（酸）类似物治疗可显著降低肝癌风险。
干扰素在肝硬化患者中收益更大，而Nucs则在那些非肝硬化和HBeAg阳性的患者中获得更大收益。这两种治疗方法都可以持续抑制HBV的复制，从而以减少肝癌的发生率。
抗病毒治疗对HCC复发的影响
抗乙肝病毒治疗是否能在部分肝切除术或肝移植后有效地减少肝癌的复发风险？之前研究表明，早期肝癌患者的5年总生存率为58%（其中肝移植术后为63%；肝脏部分切除术后为53%）。
Huang等研究表明，患者肝切除术后如果出现HBV再激活，会有较高的几率发生肝衰竭，并且3年无病生存率和总生存率较低（比例分别为11.8%对6.4%，34.1%比46.0%，51.6%比67.2%）。
探索性亚组分析显示，辅助 IFN-α对pTNM分期Ⅰ/Ⅱ期肿瘤无生存获益（两个组5年存活率均在90%左右），但可以防止肿瘤的早期复发，使Ⅲ/ ⅣA肿瘤患者的5年生存期由24%提高到68%。
Lee等人也报道，肿瘤转移相关蛋白1阳性患者肝癌术后复发率为28%，PEG IFN组整体累积复发率显著低于对照组，1年和2年累积生存率也分别高于对照组（100%对93%和100%对87%）。
在一项包括237例肝癌切除术后HCC患者的报告中，IFN-α组的中位总生存期为63.8月，安慰剂组为38.8月，中位无病生存期分别为31.2月与17.7月。
Chen等人的结果则表明，佐剂IFN-α2b的治疗并没有减少术后病毒性肝炎相关的肝细胞癌复发。
关于Nucs对肝癌复发的效果，安塞尔莫等认为，乙肝免疫球蛋白（HBIG）和拉米夫定治疗可以显著降低乙肝复发率，显著提高肝移植术后1年和3年无复发生存率。
Chan等人也报道，拉米夫定或恩替卡韦治疗患者的1年、3年和5 年无病生存率分别为66.5%，51.4%、51.4%和48.9%，、33.8%、33.8%。
Kubo等报道，拉米夫定治疗组的切除后无瘤生存率显著高于对照组。最近一项多因素分析显示，移植后HCC复发与乙肝病毒再感染有关，乙肝免疫球蛋白与不良预后相关。
本文作者所在的南京医科大学附属第一医院肝脏移植中心研究结果表明，HBV DNA拷贝数 >104/mL或103-104/mL 可使HBsAg阳性患者肝脏功能受损，必须在根治性手术后采取拉米夫定。
此外，对于那些有YMDD变异的乙肝患者而言，恩替卡韦和/或阿德福韦酯应该被用作初始治疗的替换方案。如果出现耐药性，还可以使用富马酸替诺福韦酯。
一项随机对照临床研究证实，对于接受部分肝切除和肝移植的患者，标准化的抗乙肝病毒治疗可显著提高疗效，降低复发率。
结论
本文从两个不同方面描述了慢性HBV感染引起肿瘤发生的机制：通过HBV DNA HBx蛋白直接诱导宿主DNA不稳定，以及HBV感染相关的肝脏炎症和免疫调节失衡。
文章还简要介绍了当前对HBV感染的治疗方法，同时表明，在慢性 HBV感染中及时使用Nucs和免疫调节剂，可以防止包括肝癌在内的疾病进一步恶化。
长期研究表明新的抗病毒药物如恩替卡韦、替诺福韦和替比夫定，可能比拉米夫定更能减缓疾病的进展。对于接受肝切除或肝移植的患者，肿瘤复发必须通过超声和α-胎蛋白来监视。
同时更重要的是，以我们的经验来看，还应进行HBV复制情况的监测。因为持续的乙肝病毒激活或再激活与肝癌发展或复发显著相关。标准化的抗HBV治疗最终可延缓肝癌复发和生存效益。
PEG-IFN为抑制没有肝硬化或纤维化患者的HBV病毒复制提供了一个更好的机会，，从而也为降低患者肝癌的发展和复发提供了广阔的前景。
虽然在许多第三世界国家，拉米夫定仍是一线药物，但未来可以大规模使用新开发的干扰素，从而展现更美好的前景。
总之，开发安全有效且在承受范围内的药物，维持可抑制乙肝病毒复制的治疗措施，应该是慢性HBV感染治疗的最终目标。