p; 2008年3月1日,在北京举行了由全国近百名专家参加的乙肝抗病毒耐药策略研讨会,会议由北京地坛医院成军教授主持,来自日本东京大学的Masao Omata教授同与会者分享了他对于乙肝抗病毒治疗及其耐药管理的意见和建议,以北京大学基础医学院庄辉院士为首的国内乙肝治疗领域专家进行了热烈讨论。这次会议为国内外同行架建了一座学术交流的桥梁,推动了中国乙肝诊治水平的提高。
Masao Omata教授
1 乙肝抗病毒治疗的耐药问题:“兔子 → 狮子 → 怪兽”
Omata教授从乙肝病毒DNA的发现谈起,对核苷类抗病毒药物进行了评价。乙肝病毒和乙肝逆转录酶的发现是乙肝研究的两大重要进展,乙肝逆转录酶催化RNA中间体介导的逆转录过程,完成HBV基因组的复制。
与通常DNA病毒复制不同,HBV DNA复制中存在从RNA逆转录至DNA的过程,这种特殊的RNA称为RNA复制中间体。Northern Blot检测发现,相对HBeAb阳性、病毒复制不活跃的肝细胞,HBeAg阳性、病毒复制活跃的肝细胞存在高浓度RNA中间体。RNA中间体在逆转录酶作用下,通过碱基配对合成HBV DNA负链。如果此时核苷类似物代替天然底物被整合到DNA负链中,则DNA负链的延长就此终止。
1982年首次发现了HBV DNA复制的逆转录过程,1998年《新英格兰医学杂志》首次发表了原本用于治疗HIV的逆转录酶抑制剂拉米夫定(LVD)治疗HBV感染的慢乙肝(CHB)患者1年的临床研究结果。在这期杂志上Omata教授应邀发表述评,述评中他有远见地指出乙肝治疗需长期抑制病毒复制才能达到预防肝纤维化和肝癌的目的,而这个长期的治疗过程,需要安全的抗病毒药物,1年的治疗结果可能还不足以证实LVD的长期疗效和安全性。同时,需要LVD与其他抗病毒药物直接对照的临床数据。
鉴于此,Omata 教授的实验室首先建立了体外药物测试系统,对21种有抗HBV活性的化合物进行了活性检测。结果显示,无论对HBV野生株或M204I/V耐药病毒株,恩替卡韦(ETV)的体外抗病毒活性都是最强的。对于HBV 野生株,ETV的半抑制浓度(IC50)为0.00036,LVD为0.56,相当于要达到抑制HBV复制的同等效果,所需ETV药量与LVD相比为1∶1555。体内研究证实了体外试验的结果,日本Ⅱ期临床研究(005研究)显示,LVD 100 mg的抗病毒强度介于ETV 0.01 mg和0.1 mg之间,意味着ETV的体内抗病毒活性是LVD的1000到10000倍,这与体外试验结果一致。
由此,Omata教授认为抗病毒药物的强度通过体外实验就可推断,但其耐药发生的频率和模式则只有通过临床研究来证实。
迄今获准上市的核苷类抗乙肝病毒药物耐药发生率中,LVD 5年累计基因型耐药发生率约80%,阿德福韦酯(ADV)在HBeAg阴性CHB患者中5年累计基因型耐药发生率约20%~29%,替比夫定(LdT)在HBeAg阳性患者中2年因基因型耐药导致病毒学反弹的累计发生率为21.6%,3年和4年的数据尚不清楚。而Colonno R等在2007 欧洲肝病学会(EASL)年会上发表的4年耐药结果表明,对于HBeAg阴性或阳性患者ETV 4年耐药率<1%,然而这一耐药监测丢失人数较多,第1年有663例,到第4年仅剩120例,所以对于丢失患者的耐药率有质疑。
而作为独立于ETV全球临床研究之外的日本临床研究,包括了在核苷初治人群(047、053)及LVD失效人群(052研究)中进行的3项ETV临床研究。患者在研究结束后进入一项后续治疗研究(060研究)。日本耐药监测长达3年,其中进入047和053研究的患者共203例,而在3年中仅3例患者在耐药监测中丢失。耐药监测结果表明,采用获准的治疗剂量治疗核苷初治患者(0.5 mg ETV或100 mg LVD起始,0.5 mg ETV治疗2.5~3年)的累计基因型耐药发生率仅为1.01%(1/99例)。
因此,足够的ETV起始剂量强效抑制病毒复制,能够降低HBV DNA突变几率,从而预防耐药产生,长期抑制病毒。
Omata教授形象地说:“HBV耐药突变株本身复制能力较弱,就象兔子,但出现代偿性突变位点后,复制能力将变强,兔子就会变成狮子。若初始使用抗病毒疗效弱的药物,就相当于给病毒提供基因变异的机会,如果不能有效控制,狮子会变成怪兽”。
“为避免未来耐药发生的危险,预防病毒株突变,起始治疗要强效抑制病毒,如果不能强效抑制病毒,可能会给病毒发生突变提供机会,路线图概念(或称尝试及纠错的概念)可能使患者不必要地暴露于发生耐药突变的危险中。”
CHB患者管理需要长期抗病毒治疗,而长期抗病毒治疗中预防耐药是关键。起始强效抑制病毒复制,能够达到HBV DNA PCR不可检测水平,而预防耐药能够长期维持这一抑制水平。关于Keeffe等推荐的路线图概念,Omata教授表示,应用路线图概念会尝试选择可能治疗失败的药物(尝试和纠错),很可能会使患者暴露于不必要的耐药风险。路线图概念是基于丙肝应答的策略而构建的,但丙肝的早期应答能够预测的是丙肝病毒的清除,而乙肝病毒是不能清除的,目前治疗目标是长期抑制病毒复制。
2 慢性乙肝终生治疗策略为长期治疗建议避免早期加药策略
Omata教授将乙肝抗病毒药物耐药模式分为两类,其靶点都是聚合酶基因,但是两类药物的耐药基因位点则不同。A类如LVD、ETV、LdT为L180/M204基因型耐药,B类如ADV、替诺福韦(TNF)为N236基因型耐药。两类药物可以互相抑制对方耐药的病毒,其作用可互补,所以,耐药后的加药只能选择与初始治疗不同类型的药物。
CHB需要长期抗病毒治疗,初始选择的药物耐药率高低对未来的加药策略有重要影响。亚洲患者一般是出生时感染,如果患者预期寿命为50岁,根据路线图初始可采用任意药物,但如果采用的是高耐药的药物,导致早期加药,最长可能只能维持3~5年。
如果初始即采用低耐药的药物,加药时间可能是5年甚至10年后,称为晚期加药。使用这样的策略,患者能够维持治疗更长时间。由于现在只有两种类型的乙肝抗病毒药物,CHB患者预期生存约10~15年,早期加药再次耐药后将无药可用。考虑到患者的长期生存,晚期加药策略对于年轻患者可能更好。
ETV治疗3年,超过90%的患者达HBV DNA阴转,对病毒的抑制不受基线HBV DNA水平的影响,而且ETV对于HBeAg阴性或阳性患者4年耐药率<1%。由于ETV的出现,我们可以根据长期治疗,晚期加药的策略考虑对乙肝患者进行终生治疗。
3 乙肝长期抗病毒治疗中需要关注的其他问题
临床医生需要考虑的问题是在最合理的时间给予最合理的药物。治疗乙肝的最终目标是减少患者肝功能失代偿。肝活检是肝功能的金标准。除此之外,Omata教授表示,白蛋白水平能预测纤维化进展,也是很重要的检测指标。白蛋白水平升高,肝纤维化改善。研究表明,使用抗病毒药物后一半以上的患者白蛋白水平能够上升,这是非常重要的信息。因此除了关注HBV DNA和ALT水平的变化外,还可以关注白蛋白水平。
另外,乙肝长期治疗的药物安全性也是需要关注的问题。服用大量核苷类药物是否会对患者自身的DNA产生影响,Omata教授对此表示担忧。由于乙肝需长期治疗,假设治疗10年,以LdT为例,患者每天服用600 mg,10年服用的药物总量多达2.19 kg, 由于ETV抑制病毒作用强,所需服用剂量10年仅1.8 mg。
4 乙肝治疗是长期过程,需使用强效、低耐药、安全性良好的抗病毒药物
Omata教授最后再次强调,乙肝抗病毒治疗是一个长期过程,初始需使用强效、低耐药抗病毒药物。起始强效抑制病毒、晚期加药策略可以延长有效药物治疗时间,延迟病毒耐药的产生。从而使CHB患者终身治疗成为可能。同时必须认识到,“药物诱导产生的耐药病毒很可能是怪兽。所以请不要用高耐药的药物制造怪兽。”
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