美国最新乙肝治疗指南推荐 强效低耐药抗病毒治疗
2003年2月,一个由美国医生组成的专家组制定了乙肝治疗规范,2006年Keeffe等对该规范进行了修订,该规范的特点是简明、实用。
AASLD乙肝指南的资料来自医学文献,并按照AASLD证据标准确保证据的质量,同时参考了NIH 2000和2006年HBV会议,EASL 2002以及亚太地区2005年HBV会议内容,此外,AASLD指南与中国指南也有非常类似之处。AASLD指南的特点是全面,包括了慢性HBV患者的筛选、诊断和治疗,并提供了基于证据级别的建议,当数据缺乏时尽量避免提出建议。该指南最早于2001年出版,2004年进行了简单更新,2007年进行了全面更新。
总的来看,美国的以上两个指南内容基本相同,但有几点略有不同。
Keffee治疗规范中,代偿期患者的治疗指征为HBV DNA达到一定水平,结合ALT高于正常,即可采取治疗;而AASLD指南则规定ALT高于2倍正常上限(ULN),结合HBV DNA水平才采取治疗。AASLD指南的这一建议是居于2002年的一项研究,该研究表明,基线ALT水平 p;gt;2×ULN时,患者治疗应答率显著高于ALT处于1~2×ULN患者。
HBV DNA水平与肝病进展的关系已得到了REVEAL研究的证实。该研究表明,随着HBV DNA水平的升高,总体死亡率和HCC发生率均相应升高,但问题是HBV DNA的临界水平如何确定。对于HBeAg阴性代偿期患者,Keeffe治疗规范建议,当HBV DNA≥2000 IU/ml,结合ALT升高时采取治疗,恩替卡韦、阿德福韦和Peg干扰素作为一线治疗选择,拉米夫定和替比夫定不作为优先选择;AASLD指南则建议,HBV DNA≥20000 IU/ml,同时ALT>2×ULN时,采取治疗,同样,恩替卡韦、阿德福韦和Peg干扰素作为一线治疗选择,拉米夫定和替比夫定不作为优先选择。AASLD指南建议,HBV DNA处于2000~20000 IU/ml、ALT1~2×ULN的患者考虑肝活检,如有显著病变,考虑治疗。
目前美国加强了对病毒耐药的重视。对于病毒耐药的处理,美国既往的方法是,等待耐药出现后再采取治疗,先用最便宜的药物治疗,必要时采取挽救治疗。但循证医学证据表明,病毒耐药将使后续治疗的药物疗效降低,并且抵消了之前获得的临床益处,加速肝脏疾病进展。因此当前的方法是,尽可能阻止耐药的发生。一开始就用疗效强、耐药率低的药物,如恩替卡韦治疗核苷初治患者4年,因恩替卡韦耐药导致的病毒学突破累计发生率低于1%;联合治疗可考虑作为起始治疗或挽救治疗。Lampertico等的研究表明,与单用阿德福韦相比,拉米夫定联合阿德福韦治疗拉米夫定耐药患者,4年时阿德福韦耐药发生率为0。
Cohen博士的个人经验是,为避免耐药的发生,当出现病毒学突破(早于临床复发)时调整治疗方案;初始治疗考虑强效且低耐药的药物如恩替卡韦;为防止或延缓耐药的发生,可考虑早期加用药物治疗或考虑重新开始联合治疗。