中国医学论坛报1026期
2006年世界移植大会(WTC 2006)于7月22日至27日在美国波士顿召开,本次大会内容几乎涵盖了器官移植的所有重要学科。我们特邀请天津市第一中心医院移植外科沈中阳教授为特约主任编委、朱志军教授为特约副主任编委,概括报告部分会议内容于第8、9及25版。
肝移植治疗乙肝病毒致终末期肝病研究进展
肝移植已成为治疗乙肝病毒感染所致终末期肝病的最有效方法。肝移植术后有效控制乙肝病毒再感染是治疗本病的长期任务,早期应用阿昔洛韦、更昔洛韦、乏昔洛韦、干扰素等抗病毒治疗效果不佳,高效价乙肝免疫球蛋白(HBIG)和核苷类似物的使用尤其是联合用药,使该病患者在肝移植术后的生存效果类同于其他良性肝病患者。
目前肝移植术后预防乙肝复发的常用方案是拉米夫定联合小剂量HBIG,术后乙肝的复发率可控制在3%~15%,使用HBIG应保持抗体滴度在100~150 IU/ml。有中心尝试使用拉米夫定联合阿德福韦方案,取得了类似的治疗效果,且医疗费用降低20%。
移植术前的病毒复制状态是术后乙肝复发的重要影响因素,降低患者的术前病毒负荷是控制术后复发的最好策略。术前服用拉米夫定可有效降低乙肝病毒复制,但不宜时间过长,服用4周即可,以免造成病毒耐药,术前病毒低复制患者没有必要因为抗病毒治疗而推迟手术。
有研究显示,术前使用干扰素较拉米夫定能更有效地降低病毒复制,且术后长期生存率更佳。目前对于移植术前乙肝病毒处于低复制状态的患者,术后是否需要联合抗病毒治疗存在不同观点。有中心研究指出,术后单用HBIG即可有效预防乙肝复发(2年复发率为3.5%)。
以往认为,为了避免术后HBV感染,HBcAb(+)供肝只适用于乙肝患者。目前研究认为,非乙肝患者接受此类供肝,术后服用拉米夫定(或单用HBIG预防,但要保持一定的抗体滴度,术后1年内大于200 IU/ml,1年以后大于100 IU/ml)可有效预防新发HBV感染。
活体肝移植研究进展
由于供肝紧张,使许多急需行肝移植术的患者因缺少供肝而失去机会。活体肝移植扩大了供肝来源,近年得到了较大发展。本次大会有较多相关报道,活体肝移植是目前肝移植界的热点之一。
对供者术后生活质量的评估数据显示,成人活体肝移植供者右肝切除术后生活质量评分较对照组确有下降。然而,捐赠后各项指标评分仍高于美国国民的平均水平,故捐赠者可放心手术。在供者安全方面,与会专家提出术前应用磁共振胆道成像技术对活体供者胆道进行解剖学评估,通过改善评估方法,避免对供者术前进行常规肝穿活检,减少供者出血及避免供者术后血栓形成等经验。
为了扩大供者范围,许多中心也提出了自己的经验。加拿大Shimul提出,大于50岁的供者术后并发症及受者的不良反应并不增加。应用老年供者(>50岁)肝脏可拓宽右叶活体肝移植术的肝源。有学者报告在应用乙肝免疫球蛋白预防的前提下,HBcAb阳性移植物可与阴性移植物一样安全地使用,但对其进行密切的随访与持续的预防是十分必要的。还有学者提出在左叶活体供肝肝移植中,可通过扩大切除范围增加肝脏容积的方法扩大供者来源。
在手术技术方面,应用右半肝进行移植的成人—成人活体肝移植术中最有争议的问题是如何进行肝静脉流出道处理。尽管引流右前段的中央肝静脉(MHV)属支由于安全原因经常被重建,然而再建术的必要性仍不确切。一般认为MHV属支的重建至少在移植术后早期可确切地提高移植物功能。日本Ota教授提出了使用三维CT成像技术,对流经MHV的血容量进行评估,根据具体情况确定是否重建。
肝移植术后免疫抑制并发症防治进展
肝移植术后患者需服用多种免疫抑制药物,常伴随相应并发症的发生,如高血压、糖尿病、机会性感染、新发肿瘤及神经精神系统症状等。现将本次大会报道的免疫抑制并发症防治研究进展概括如下。
1.术后新发糖尿病(NODM) 在一项为期12个月的开放性、前瞻性、多中心研究中,NODM患者停用他克莫司(FK506),并在24小时内改用环孢素A(CsA)。结果36%的患者NODM消失,糖化血红蛋白水平显著下降,未经降糖治疗的患者空腹血糖亦明显下降。
2.与移植术后原发性硬化性胆管炎(PSC)复发相关的急性排斥反应 一项330例因PSC行肝移植的研究提示,术后急性排斥反应的发生及其发生次数与术后PSC复发显著相关,且年轻患者、服用CsA、硫唑嘌呤(Aza)和泼尼松(Pred)等是PSC复发的危险因素。
3.干扰素(IFN)诱发的急性排斥反应 Thomas等观察发现,有急性排斥反应的既往史、接受长效IFN治疗与丙肝肝移植术后急性排斥反应的发生显著相关,且早期诊断及早期治疗可改善患者预后。
4.撤除激素以减少并发症的研究 一项随访67月的研究表明,与标准免疫疗法[FK506+MMF(霉酚酸酯)+Pred]相比,肝移植术后24小时内撤除激素且术中采用IL-2受体拮抗剂诱导后,患者急性排斥反应、高血压、糖尿病和HCV复发的发生率及患者与移植物存活率均无显著差异。而另一项随访4年的研究报道,撤除激素后,患者发生肾功能不全的比率明显降低,且机会性感染和新发肿瘤发生率更低。
肝癌行肝移植研究进展
适应证及选择标准
Chaudhury等发现超过米兰标准的丙肝阳性肝癌患者行原位肝移植术,其预后明显较符合米兰标准的丙肝患者差,而这种差别在丙肝阴性的患者中并未被观察到。因此应格外注意丙肝阳性而不符合米兰标准的患者。
Haghighi等的研究中,4例因肿瘤复发而接受再次手术的患者中有3例生存了2~5年。肝移植术后因肿瘤复发再次手术,可以延长患者的生命,特别是对于那些在肝周区域孤立复发的肿瘤,这些肿瘤被认为是在肝移植时被遗漏的病灶。
Kwon等报告尽管局灶性治疗可以有效地降低肿瘤的分期,但是建议大肿瘤或超过米兰标准的患者尽可能接受活体肝移植而不是局部治疗。
诊断
Ueda等报告对于未切除肝癌接受活体肝移植的患者,术前影像学诊断高度准确,并且可以用来预测患者预后。
Stravitz等报告,AFP的绝对水平和增加速度是肝癌生物侵袭性的标志。
Akoad等报告,三维CT并不能保证术前放射学分期的准确性。分期的低估与复发率的增加与较差的长期存活时间有关。术前放射学分期准确性的提高是器官分配公平的需要。
Pérez-Saborido等报告,术前针刺细胞学检查与术后肿瘤复发率增加及无瘤时间缩短有关,主要是因为肝外肿瘤复发。肿瘤复发的危险因素有血管侵袭、直径>5 cm、超过3个结节、低分化以及较差的TNM分期。术前肝动脉栓塞化疗(TACE)与肿瘤复发无关。
治疗
Toso等报告,术后采用以西罗莫司为基础的免疫抑制方案可扩大米兰标准。该免疫抑制方案的主要副作用是切口疝、贫血、白血球减少症、血脂障碍及口腔溃疡。
Zimmerman等报告,联合乙肝免疫球蛋白(HBIG)和拉米夫定的预防性使用,改善了乙肝肝硬化肝癌患者肝移植后生存期,而且与移植后减少肿瘤的复发相关。
Chen等报告肝移植术后早期撤除激素的方法安全。血清他克莫司水平相同的2组患者,其中一组在3个月时撤除激素,结果排斥反应的发生率并未增加,但肿瘤的复发率和药物副作用降低。这也许可使得患者的长期生存率得到改善。
Ferrada等报告,射频消融治疗对等待活体肝移植的肝癌患者有效。CT在射频消融后对于残留疾病的判断具有高度的特异性和敏感性。
Baron等证明质子束放射疗法(PBRT)能帮助患者在等待肝移植期间控制肿瘤的生长,且该方法具有良好的耐受性。
郑虹 李俊杰