杨广顺 李齐根 第二军医大学附属东方肝胆外科医院
肝移植是治疗急性肝衰和终末期肝病最有效的方法。目前面临的主要问题是供肝非常短缺,大量的病人不得不在等待供肝时死去。解决这一问题的方法,短期来看,须在权衡公平原则和医疗效益下更合理地分配器官；长期来看,须积极开展新的方法,如劈裂式肝移植和活体肝移植等；长远来看,异种肝移植和肝细胞移植有应用前景。本文主要就肝移植的新方法作一综述。
一、劈裂式肝移植
常用的方法是将肝脏的左外叶(Ⅰ、Ⅲ段)移植给小儿,右叶移植给成人。肝脏的大小极少能分成左右叶而适合移植给两个成年人。过去供肝劈分后仅使用了一部分,浪费另外一部分。劈裂式肝移植的优点之一是避免成人尸肝专门分配给小儿而造成的供肝浪费。
过去劈分供肝在一“背突的”手术台上进行,也就是所谓的离体技术。这一技术使得供肝冷缺血时间延长,影响了移植肝的功能。20世纪80年代末始,在劈裂式肝移植的初始阶段常使用这一技术,并延续了3～4年。显然,进行这样的肝移植,需要2个中心或1个中心的2个手术组。现在大多数医生采用原位劈分肝脏,即在尸体内将肝脏劈分。原位劈分技术可减少手术并发症,尤其是出血和胆道并发症。在心脏尚未停跳的尸体上进行操作,医生在取出肝脏以前更容易控制出血和胆漏。近来原位技术有很大提高,多个移植中心的经验表明,劈裂式肝移植结果可以与全肝移植相比。另外,并不是所有的尸肝均适合劈裂式肝移植,这需要仔细分析受体和供肝的特点。据估计,大约26%～20%的尸肝可劈分,亦有文章报道为15%～25%欧洲一组劈裂式肝移植中,劈分50个供肝,获得共100个移植肝。在选择Ⅱb和Ⅲ级的病人中,移植肝和病人的生存率分别为72%和80%。Ⅰ级和Ⅱa级的病人中,移植肝和病人的生存率为55%和58%。Ⅱa级病人不适合劈分肝移植,危险太大,而Ⅰ级病人较适合。英国皇家大学医院和美国加州大学经验表明,劈裂式肝移植受体的生存率与全肝移植受体生存率相近。与减体积肝移植相比,劈裂式肝移植更好地利用了尸体供肝,使以前减去的那部分供肝可以移植给小儿。原位劈分技术比离体技术好。目前重点在于准确评价供体和受体,较为统一的观点是劈裂式肝移植最适合Ⅱb级病人而不是Ⅱa级,Ⅲ级病人则有更多的时间等待。另外,移植肝/受体体重比例应大于1%,活体肝移植时以移植肝/受体体重比例大于1%来决定合适的移植肝体积以发挥供肝功能。欧洲移植登记处资料表明,劈裂式肝移植的生存率正在接近全肝移植。
二、活体肝移植
2000年,Macros医生总结了美国器官共享联合网组织(UNOS)成人-小儿肝移植的资料,当时只有12个移植中心活体肝移植例数超过10例,所以经验相对有限。器官短缺的现实促进了成人-成人活体肝移植的发展。1998年,只有3个中心开展了活体肝移植,到2000年,则有32个中心施行了1例以上的活体肝移植。要开展好活体肝移植,首先必须确保供体的安全,另外,受体也要能获得满意的结果,费用也须合理。
活体肝移植通常将Ⅴ～ⅤⅢ段作为右叶,偶尔也扩大右叶,即所谓的右三叶,包括了左内叶即Ⅳ段。扩大右叶主要是移植给根据移植肝/受体体重比确定较大的受体。受体较小时可使用左叶,即Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段。左外叶则可移植给更小的受体。许多中心认为,活体肝移植不适合应用于Ⅱa级病人,这些病人移植全尸肝更好。移植物多大才能保证移植物的功能,这主要由实践经验得出的移植物/受体体重比来决定。这个比例至少是0.8%,甚至1%以上。通常不仅肝脏大小需要评估,而且要通过CT或MRI了解血管和胆道的解剖结构。选择合适的供体时必须非常认真。必须遵循的原则有：捐献器官者必须要有信心,完全自愿而不是强迫,医疗上和心理社会上的状态稳定,完全了解作为捐献者的利益和风险。受体也须理解风险、利益和移植失败的替代治疗方法。供体和受体没有关联时,医生要有决定权。大多数器官捐献者是病人的家庭成员或好朋友,但也有一些是热心帮助他人者,后者更应该仔细评估和更详细的告知。
供体评估主要包括4个方面：(1) ABO血型,组织相容性检查和健康体检。(2) 病史询问,胸片、心电图、病毒学以及血液常规检查。(3) 社会工作者、精神病医生和外科医生的仔细评估。同时,还要进行能量测试以确保残肝能够维持供体正常的生活。(4) 如果上述检查出现异常,应进一步作相关的检查。肝脏组织活检可选择地进行,不必做为常规检查。如果上述检查发现异常,则有必要行肝脏组织活检。但也有人认为肝脏活检应做为常规,因为在健康供体中,有1%～9%存在非酒精性肝病。另外,肝脏绝对体积和功能体积之间存有差异,肝脏内有大量脂肪,计算移植物/受体体重比时应除外肝内脂肪重量。此外,肝脏活检有时能发现其他异常病理。
克罗拉多大学的资料显示,在100例拟行活体肝移植的受体中,51例被剔除,原因为8例即将等到尸体供肝,4例拒绝接受评估,6例不能负担起经费,33例为其他各种原因,包括医疗的、心理社会的和外科的原因。49例合格的受体只有26例找到了合适的供体,但有9例因医疗原因而不适合,2例不愿接受,结果仅15例施行了活体肝移植。Marcos的资料表明,270例供体中1例死亡,死亡率约0.5%,并发症发生率为17%,其中较重的并发症为7%,包括再次手术1.5%,终止肝切除术3%。受体的结果非常好,存活率占88%,12%的死亡率主要因为败血症而引起,也包括胆道并发症或其他并发症。活体肝移植的供体和受体双方的结果均令人满意。但是,活体肝移植开展的越多,供体死亡例数会增多。由于手术技术的提高,受体并发症的发生率则会降低。只是目前登记等待的病人只有少部分适合肝移植,另外医疗保障和医疗保险应该包括活体肝脏移植。如果考虑那些等待尸肝的病人在等待中的费用,活体肝移植的费用/效果比可能优于尸体供肝移植。
三、异种肝移植和肝细胞移植
异种肝移植发展仍遇到许多障碍,主要是排斥反应,包括超急性排斥反应和急性血管性和细胞性排斥反应,处理极为困难。另外人畜共患疾病和未知的传染病原也是一大难题。猪是目前异种肝移植的最佳选择,但仍有很长的路要走。同样,肝细胞移植在动物模型和人体研究中的结果亦令人失望。肝细胞移植主要旨在治疗肝代谢性疾病、急性暴发性肝功能衰竭以及一些慢性肝病。肝细胞获取简便,可以培养、冷藏。移植技术并不复杂,主要是反复将肝细胞注入脾脏或腹腔。到目前为止,临床研究非常有限。但有1例很好的报道,即利用肝细胞移植治疗Ⅰ型Crigler-Najjar综合征,可使病人胆红素持续降低达1年以上。除此之外再没有令人信服的报道。这两方面尚缺乏进一步研究。