彭志海 上海市器官移植中心 上海市第一人民医院普通外科
1955年Welch首先进行肝移植的动物实验,1956年至1963年Moore和Starzl分别探索原位肝移植的外科技术。1963年Starzl 首先进行第一例原位肝移植术,由于手术小组经验不足,术中大量出血,最终导致手术失败。其后4年全球共进行肝移植18例,因移植肝缺血损伤及术后的移植物排异反应等重大问题未解决,最长存活仅为34天。1966年因抗淋巴细胞血清(ALS)问世,部分患者移植后排斥反应才初步得到了一定程度的控制,但随之而来的感染并发症仍然严重威胁着受体患者的生存,当时肝移植死亡率至少为70%。其后的15年中全世界仅有美国的克罗拉多洲丹佛市肝移植中心和英国的剑桥大学等极少数单位探索肝移植技术。1980年后,一系列新一代的免疫抑制药物的问世；麻醉技术、手术止血技术、新的手术显露等新技术的应用,新的抗生素、抗霉菌和抗病毒药物的开发,以及供体肝脏保存技术的进步,使临床肝移植的预后迅速地得到了改善。
1983年美国国家健康研究所评议开发会议正式发布文告,认为肝移植是治疗终末期肝脏疾病的有效治疗方法,应予推广。目前欧美各大移植中心的肝移植1年生存率在90%以上,5年生存率在70%~85%。绝大多数移植患者可回原单位工作,无异于正常人。年轻人肝移植后可结婚生育,现世界上肝移植患者生存最长的已超过30年。根据世界移植登记名录证实,自1990年后,全世界肝移植每年以很快的速度递增。现美国终末期肝病患者约5%~10%的成人和10%~20%的儿童因不能及时获得供肝而死亡。我国的临床肝移植从1995年后有了长足的进步,目前国内数家大医院临床肝移植效果并不逊于欧美,但还存在一些亟待解决的问题,譬如脑死亡的立法问题。
多种炎症所致的终末期肝病,急性肝功能衰竭,不能用一般手术切除的特殊部位肝癌和无肝外转移的多结节性肝癌目前最好的治疗方法是肝移植术。终末期肝硬化病肝切除时发现的“意外癌”可达根治的目的。直径 p;lt;5cm的肝癌移植后5年生存率为68%,直径>5cm的肝癌肝移植的5 年生存率为25%。对于超过半肝无肝外转移和无门静脉癌栓不能用常规手术切除的大肝癌,肝移植术后虽然不能达到长期生存,但能显著提高患者的生活质量。国外已明确：肝硬化门脉高压症合并上消化道出血的肝功能Child-Pugh C级患者,肝移植手术为首选；近期已将适应症扩大到B级患者。Child-Pugh A级患者则应首选不解剖肝门的远端或近端脾肾静脉分流术,避免解剖肝门部的目的是以免给日后行肝移植术增加困难。
由于手术技术、麻醉技术的发展,原位肝移植手术时间现已缩短至4~5小时,大多数患者术中输血约1000~2000ml,少部分患者手术甚至不需输血。大多数移植中心肝移植手术死亡率<3%,术后并发症大为减少。因Neoral(他克罗姆)、FK506(他可莫司)、MMF(骁息)、RAPA(雷帕霉素)、Zenapax(赛尼派)、Simulect(舒莱)等新型免疫抑制剂的应用,术后排斥反应的发生率已显著降低,多数患者术后3~4周即可出院。因此,肝移植术现在已是一项比较安全的手术。
随着抗排斥反应等重大技术问题的解决,已极大地促进了移植学(Transplantation)的发展。各脏器移植必将归属各自的学科,成为各学科的普通技术,肝移植术亦不例外。我国乙型肝炎病毒携带者有1.2亿,其中约20%的病人可能转变为慢性肝炎,1%可能发展为急性或亚急性肝功能衰竭。慢性肝炎患者约10%~15%可能在5~10年内发展为肝硬化。输血者中丙型肝炎的发病率约为10%,其中5%~10%最终可发展为肝硬化。我国60%~90%的肝癌合并有肝硬化,此外,原发性胆汁性肝硬化、肝豆状核变性等患者均是肝移植的适征,因此,我国有众多的患者需要行肝移植术。而目前我国每年开展肝移植仅300例左右,为此大力开展并推广肝移植技术显然是当务之急。肝脏病学的同仁应重视这一问题,加快我国肝移植发展的步伐。