专家视点：肝纤维化治疗的新进展
作者 东南大学附属中大医院消化内科 蔡晓刚 夏金荣
肝硬化是各种慢性肝脏损伤发展的最终结果，其病理学基础是肝脏纤维化(hepatic fibrosis，HF)，以组织纤维化及正常肝脏结构被结构异常的小结节所取代为特征。HF是LC形成和发展的必经阶段。众多的研究证实，肝星状细胞(hepatic stellate cells，HSCs)的激活是HF的中心环节。肝脏细胞受到各种损伤因子的作用，释放各种炎症因子及细胞因子等，通过信号转导促进HSCs的激活、增殖及转化，合成大量的细胞外基质(extra cellular matrix，ECM)，并抑制其降解，而激活的HSCs又能表达和上调某些细胞因子及其受体，使其自身维持增殖状态，从而引起ECM在肝脏内过度沉积，最终导致HF。近年来，随着对LC发病机制的不断研究，在LC的治疗上除了不断加强原有的病因治疗、晚期的对症、支持治疗及肝移植外，也出现了很多通过阻断或逆转HF发展进程及促进肝细胞再生而治疗HF的尝试，并取得了一定的成功。
1 病因治疗是最基本原则
HF最根本的病因就是各种慢性肝脏损伤，如病毒、酒精、代谢疾病、药物、化学毒物、寄生虫等，其中最常见的是病毒感染和过度饮酒，及时而有效地去除病因是治疗HF最基本也是最有效的方法。有效的病因治疗可以延缓HF的进展，甚至可以促进HF的逆转。有三个针对抗病毒治疗对LC影响的国际性试验已证明，干扰素结合拉米夫定抗病毒治疗对丙型肝炎合并不同阶段LC的患者都有明显的疗效，其不仅能形成持续性的病毒应答，同时还能延缓LC的进程和发展，提高生存率。同样，对慢性乙型肝炎所引起的HF，抗病毒治疗的疗效也很明显。Chang等对69例初次接受核苷类似物治疗的乙型肝炎患者进行长期的恩替卡韦治疗，同时对患者进行生化功能、肝组织活检等指标的监测，结果显示，治疗组服用恩替卡韦1年以上的患者，乙型肝炎病毒脱氧核糖核酸(HBV—DNA)均降至正常，其中86%的患者丙氨酸转氨酶降至正常，96%的患者肝脏组织学检测结果得到明显改善(包括10例终末期LC患者)，证实抗病毒治疗对乙型肝炎后HF患者肝组织学的改善及对HF过程有逆转作用。
对过度饮酒引起的LC，病因的祛除对延缓LC的进展及改善患者的生存期也是至关重要的。Verrill等在关于戒酒与酒精性LC的研究中阐明，早期戒酒是酒精性LC患者长期生存率的最重要决定因素，数据显示：100例诊断为酒精性LC的患者中，在1个月内戒酒的患者，其7年生存率为72%，而继续饮酒的7年生存率仅为44%。此外，Wilson病的驱铜治疗、自身免疫性肝炎的免疫调节治疗等都能减轻肝脏纤维化的程度。以上的研究及数据足以说明，病因治疗对于抗HF的重要性，它是阻止甚至逆转HF最直接的方法。
2 针对HF进展的各个环节的治疗已成为LC治疗新的发展方向
2.1 抑制HSCs的激活是治疗HF的关键
众多学者认为，阻止HSCs的激活是治疗HF的关键。当各种慢性损伤作用于肝脏，受损肝细胞通过产生并释放氧自由基、脂质过氧化物、蛋白酶、细胞因子等，直接或间接地损害临近的肝脏细胞，并引起枯否细胞、肝窦内皮细胞、血小板等分泌更多的细胞因子，如血小板衍化生长因子(PDGF)、转化生长因子β(TGF-β)、肿瘤坏死因子α(TNF—α)、胰岛素样生长因子(IGF)、内皮素1等，并与某些化学递质共同作用于静息状态的HSCs，使其激活。激活的HSCs增殖、迁移、转化、分泌ECM等-系列后续反应最终导致了HF。因此，阻止HSCs激活的主要任务有抗氧化作用、抑制细胞因子的产生及作用或者直接阻断HSCs激活信号的传导等。
姜黄素是从姜科植物姜黄中提取的-种活性成分，已被广泛证实具有抑制炎症反应及抗氧化作用。Lin等通过在HSCs水平上研究姜黄素的抗纤维化作用，证实姜黄素不仅能抑制HSCs的激活，同时在较大剂量时还有促进激活HSCs凋亡的作用，表现了良好的抗纤维化作用。Wang等通过研究姜黄素对硫代乙酰胺引起的小鼠HF的治疗作用，证实姜黄素不仅可以通过减轻炎症反应及抗氧化作用抑制HSCs的激活，阻止HF的进展；同时，还可以促进损伤肝细胞的凋亡，进-步减轻坏死肝细胞引起的炎症反应，并能阻止异型细胞的增生，从而在-定程度上降低肝癌的发生率。此外，Calleja等的实验证实，丁子香烯也能通过抗氧化应激作用抑制HSCs的激活，从而减轻四氯化碳(CCl4)所致的大鼠HF程度。
除了通过抑制炎症反应及抗氧化作用来抑制HSCs激活外，针对各种细胞因子及HSCs激活信号来阻止HSCs增殖、活化的研究也已取得了-定的进展。索拉非尼是-种多激酶抑制剂，因其能够抑制多种激酶，如血管内皮生长因子受体、血小板衍生生长因子受体等，达到抑制肿瘤细胞生长的作用，已被广泛应用于癌症的治疗。目前，索拉非尼被发现同样具有治疗HF的作用。Wang等通过在细胞和动物水平研究索拉非尼对HSCs及大鼠HF的作用，证实索拉非尼能够通过抑制PDGF受体及Raf／ERK(Raf／extracellular-signal—regulated kinase)等途径抑制HSCs的增殖和显著促进HSCs的凋亡，同时也减少了胶原的合成及ECM的积聚，表明其有抗HF的作用。同样，Zhang等证实，己酮可可碱亦能通过Raf／ERK途径抑制HSCs的增殖。
此外，过氧化物酶体增殖物活化受体γ／(PPAR-γ)途径也是HSCs激活途径之-。PPAR-γ是-种可被过氧化物酶体增殖物激活的核转录因子，在维持HSCs处于静息状态中起着重要的作用。研究发现，HSCs中PPAR-γ的表达随着HSCs的激活而减少。目前，已有大量的研究证明，PPAR-γ,激动剂或者PPAR-γ基因无论在细胞水平还是在动物水平都能明显抑制HSCs的激活及减少ECM的沉积，减轻肝脏纤维化程度。此外，临床应用PPAR-γ激动剂治疗非酒精性脂肪性肝炎及HF也得到了-定效果，然而，进-步的临床普及仍需要选择性更高的PPAR-γ激动剂的研发。除上所述，还有许多其他药物或者分子抑制HSCs激活的作用也得到了证实。
最近，ANP和BNP也被证实能够抑制HSCs激活，从而减轻HF的程度和阻止HF的发展。此外，阿托伐他汀、钠巴霉素等许多药物都被证实能抑制HSCs的活化和增殖，具有HF的作用。尽管目前已有多种药物或分子被证实具有抑制HSCs激活及抗HF的作用，但其中大部分仍仅限于动物试验水平，即使有些药物已应用于临床，但其抑制HSCs激活的作用并非其主要作用，在针对HF的同时带来了-些不需要的不良反应，因此，开发更具特异性及不良反应相对较小的药物仍需进-步的研究。
2.2 促进活化HSCs的凋亡是治疗HF的重要手段
有研究表明，HF的自发性消退与活化HSCs的衰老及凋亡密切相关，因此，诱导活化HSCs的衰老及凋亡也有可能成为治疗HF的有效手段。活化的HSCs存在着多种凋亡途径，如经典的线粒体途径；死亡受体途径：包括Fas抗原／Fas配体(FasL)途径、肿瘤坏死因子相关的凋亡诱导配体途径和肿瘤坏死因子A途径。通过这些途径促进活化的HSCs凋亡或者向静止型转换，使活化HSCs的绝对数量减少，不仅能够减少ECM的分泌，而且能使组织金属蛋白酶抑制剂(TIMPs)的产生减少，增加ECM的降解，从而延缓甚至逆转HF的发展。目前，已有多项实验证实了通过诱导HSCs的衰老及凋亡逆转HF的可行性。抑制核转录因子κB(NF-κB)的活性能促进多种肿瘤细胞的凋亡已被得到广泛证实。
Cui等在利用小于扰RNA抑制NF-κB的表达对HSCs的作用研究中，发现抑制NF-κB的活性能明显降低抗凋亡蛋白B淋巴细胞瘤-2基因(B-cell lymphoma-2，Bcl-2)的表达，证实抑制NF-κB的表达同样能促进HSCs的凋亡。此外，NF-κB表达的减少同样能抑制ECM的分泌，从而抑制或逆转肝HF。塞来昔布是一种环氧化酶2抑制剂，Paik等在研究塞来昔布对HSCs及HF作用的实验中发现，塞来昔布能通过蛋白激酶B途径明显促进活化HSCs的凋亡，同时在胆道结扎及硫代乙酰胺所致的HF模型中表现出了明显的抗纤维化作用。白细胞介素22(IL-22)早就被证实具有保护肝细胞的作用，近期，Kong等实验发现，II-22具有诱导HSCs衰老、凋亡的作用，能有效地起到治疗HF的作用。
2.3 抑制ECM的合成及促进其降解能明显地减轻HF
HF的基本病理过程就是ECM的合成与降解失平衡的结果。ECM的降解主要依赖于ECM降解蛋白酶，目前发现最重要的ECM降解蛋白酶就是MMPs，其在ECM的降解中起着至关重要的作用。而在HF发展的过程中，MMPs的抑制剂—组织金属蛋白酶抑制剂(TIMPs)的产生增加，特异性结合对应的MMPs，降低其活性，从而导致ECM的降解减少，在肝内聚积，引起LC。因此，以ECM、MMP、TIMP为靶点的治疗也引起了人们的关注，抑制ECM的合成及促进其降解成了抗纤维化治疗的另-重要途径。作为ECM合成的抑制剂，如秋水仙碱、腺嘌呤核苷等，早已被证实其抗HF的有效性。Sato等利用胶原特异性的小干扰RNA治疗LC大鼠，结果显示，无论是CC1或胆管结扎诱导的LC大鼠，其肝组织内胶原的分泌都明显减少，且大鼠HF程度及生存率得到明显改善，证实通过抑制胶原合成治疗HF的可行性。此外，通过促进ECM的降解治疗HF的有效性也得到了充分的证实。Ohyama等在利用TGF-α治疗HF大鼠的试验中发现，TGF-α可以诱导MMP-1的过表达，使ECM的分解增加从而减轻大鼠HF。Neerthana等也发现，木田菁能同时增加MMPs及抑制TIMPs的表达，使胶原的沉积明显减少，从而起到抗HF作用。由此可见，针对ECM的治疗将会是以后HF防治的重要手段。
3 干细胞移植为HF的治疗提供了新的手段
肝脏干细胞能够参与肝细胞的再生和损伤修复。肝脏干细胞的移植途径主要有外周循环移植、腹腔移植、门静脉移植、肝内移植、脾内移植及股动脉移植等，各种途径均有其各自的优缺点。目前，干细胞治疗HF的有效性已得到广泛的证实。Sakaida等利用骨髓干细胞移植干预CC1诱导的HF大鼠模型，证实了干细胞移植对改善HF大鼠肝功能及逆转HF的有效性。Zhao等的实验同样证实，肝脏干细胞移植对CC1诱导的HF大鼠有治疗作用，同时验证了不同移植途径疗效的差异性，为临床应用提供了一定的参考依据。目前，干细胞移植治疗LC已在临床上逐步推广。Zhang等对45例乙型肝炎后LC失代偿期患者进行干细胞移植的对照研究，结果显示，治疗组患者腹水量较对照组明显减少，同时治疗组患者肝功能及白蛋白水平有明显改善，且无明显不良反应，证实了干细胞移植治疗HF的可行性。国内刘晓天和郭晓钟等已将经股动脉自体骨髓干细胞移植用于LC的治疗，术后患者未见明显不良反应及术后并发症，且患者肝功能等各项指标明显改善。此法操作简便、费用较低、无明显不良反应且效果可观，有望在临床广泛推广应用。目前干细胞移植治疗HF已初具成果，短期内疗效已得到肯定，但其远期疗效、生存率、并发症、良好的移植途径等仍需更长期的临床观察，同时干细胞移植的适应证及禁忌证仍应进一步明确及规范。
综上所述，近数十年来的众多研究已让我们认识到，HF的过程是可逆的，也使我们了解了HF发生、发展的基本过程及机制，这使HF的治疗更具针对性。但是，无论是HF的形成还是逆转，都是极其复杂的过程，随着研究的不断深入，我们相信仍会有一些新的关键因子或转导途径会被发现，这无疑会进一步促进抗HF治疗的进展。虽然目前很多治疗手段都只限于动物试验和细胞水平，从实验室到临床仍有很长的路要走，但是随着基因干预、靶向治疗、干细胞移植等手段的丰富及发展，人类攻克HF这一难题的前景将是光明的。
来源：《临床荟萃》 2013年5月5日第28卷第5期