全景 EASL2009 ——第44届欧洲肝脏
研究学会（EASL）年会报道（一）
本报记者 郑桂香
2009年4月22-26日，第44届EASL年会在丹麦首都哥本哈根市的贝拉中心（Bella Center）举行。纵观5天的会议，不仅主会场大会发言是参会者的必听内容，各个分会场、研讨会、清晨座谈会也都吸引了众多听众，布局非常合理的贝拉中心使参会者能够快速穿梭于各个分会场。与过去的几届EASL一样，本报记者依旧亲临会场，试图将不同类型会议中的精彩内容呈现给读者（D1-D2版）。
数字EASL 2009
注册人数逾7000人
国家和地区111个
中国代表（包括港澳台）334人
提交摘要2230篇
接受摘要1263篇
口头发言152篇
壁报展示931篇
大会报告（general session）4场
特邀演讲（state-of-the-art lecture）2场
清晨座谈会(early morning workshop)24场
分会场报告（parallel session）16场
研讨会（symposium）12场
大会报告
酒精性肝损伤·妊娠期抗病毒治疗
肝病：酒精相关性死亡的首位死因
首位大会报告发言者是葡萄牙学者平托（Pinto）。她报告的一项全国性研究表明，酒精相关性死亡中，肝病是首位死因。
该研究基于葡萄牙2005年的数据，研究人群为葡萄牙所有15岁以上人群。结果显示，在107839例死亡病例中，4054例（3.8%）归因于酒精，这其中肝病是首位死因（28.3%），交通事故（26.2%）和癌症（21%）位居第二和第三。在医疗花费方面，由酒精导致的直接医疗费用为1.892亿欧元，占葡萄牙GDP的0.13%，占全国卫生支出的1.25%。
Pinto指出，该研究证实酒精是葡萄牙重要的健康危险因素，与肝病尤其相关。她还指出，迫切需要量化酒精对国民健康的影响，采取有效策略如限制酒精的可获得性、制订相关政策禁止年轻人过量饮酒，改进生活方式，减少酒精消耗，从而降低死亡率、肝病发生率及相关医疗保健费用。
妊娠妇女服用拉米夫定未增加胎儿先天畸形危险
在欧洲和美国，拉米夫定（LAM）和替诺福韦（TDF）均被用于治疗HIV感染和HBV感染。LAM和TDF是否可用于阻断HBV垂直传播备受关注，但妊娠妇女服用这两种药物的疗效和安全性数据非常有限。美国学者布朗（Brown）等报告，妊娠期间应用LAM或TDF，并不增加胎儿先天畸形危险。
该研究数据来自一项抗逆转录病毒妊娠注册研究（APR），该研究的目的是评估妊娠妇女接受抗逆转录病毒药物是否可致胎儿严重畸形。Brown等分析了其中LAM和TDF服用者胎儿先天畸形的发生率。结果显示，TDF组和LAM组胎儿先天畸形发生率（2.6%～2.9%）与全美人群为基础的先天畸形发生率(2.72%)相当。
须注意的是，妊娠早期TDF组和LAM组胎儿先天畸形发生率分别为2.9%（91/3089例）和2.3%（14/606例），妊娠中晚期分别为2.6%（121/4631例）和1.5%（5/336例）。
北京友谊医院尤红教授认为，以往由于担心妊娠早期应用抗病毒药物可能引起胎儿畸形，国外专家曾建议妊娠早期停止抗病毒治疗，妊娠中晚期再继续用药，但停药可能造成病毒反弹，加重乙肝病情。该项研究为妊娠早期应用合适的抗病毒药物提供了依据，期待更多相关研究结果问世。
大剂量雄去氧胆酸治疗可缓解NASH症状
法国学者进行的一项多中心双盲随机对照研究表明，大剂量雄去氧胆酸[30 mg/（kg·d）]治疗非酒精性脂肪性肝炎（NASH）患者12个月，可显著降低患者丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转氨酶（AST）和γ谷氨酰转移酶（GGT）水平。基线时大剂量雄去氧胆酸组患者无力、右上腹疼痛发生率更高，但这种差异在治疗3个月后就消失了。不过治疗组轻度腹泻、腹痛和消化道动力异常发生率高于对照组。
研究者认为，该结果为进一步研究大剂量雄去氧胆酸对NASH患者组织学改变的影响提供了依据。
清晨座谈会
EASL乙肝指南：是否解决了所有问题？
24日清晨共有12场座谈会，均需要额外付费参加，其中关于EASL乙肝新指南的研讨会早已满员。该研讨会的两位讲者均参与了EASL指南的制订，几十位听众与讲者就指南中更新的部分或存有疑义的内容面对面进行了交流。
部分病毒学应答之解惑
在关于对治疗应答定义的讨论中，来自意大利的兰佩蒂科（Lampertico）教授就听众提出的为什么增加“部分病毒学应答”这一概念进行了解释。
部分病毒学应答是指采用核苷类似物治疗时，24周或48周时通过实时PCR法检测患者血清HBV DNA的降低幅度超过1 log10 IU/ml，但仍可检测到HBV DNA(>10～15 IU/ml)。
Lampertico教授认为，按照EASL指南的定义，部分病毒学应答发生率究竟是多少尚不清楚，但从现有研究中，可得到LAM、替比夫定治疗24周或阿德福韦酯、恩替卡韦、TDF治疗48周时HBV DNA>60～80 IU/ml的患者比例。在排除依从性因素后，发生部分病毒学应答提示HBV DNA抑制不充分及耐药发生危险增加。
尽管指南中给出了发生部分病毒学应答后的处理推荐，但Lampertico教授仍提出了几点关于部分病毒学应答目前尚未解决的问题，包括：① 在临床实践中，恩替卡韦和TDF治疗的部分病毒学应答发生率仍不清楚；② 哪些基线或治疗中的因素可预测部分病毒学应答；③ 48周时残留病毒血症的特征是什么；④ 什么是最佳的处理方法，是继续单药治疗，还是换用或加用无交叉耐药的另一药物。
原发性无应答之解惑
关于原发性无应答，无论是干扰素还是核苷类似物，指南采用同一定义，即治疗3个月后，HBV DNA较基线降低不超过1 log10 IU/ml。
Lampertico教授个人认为该定义尚不够完美，因为干扰素与核苷类似物的作用机制不同，将对干扰素的原发性无应答定在治疗24周更合理，而不是12周。
全景 EASL2009——第44届欧洲肝脏研究学会
（EASL）年会报道（二）
特邀演讲
病毒性肝炎的治疗
美国国立糖尿病、消化道及肾脏疾病研究所胡夫纳格尔（Hoofnagle）教授在《慢性病毒性肝炎治疗》的演讲中，展望了未来慢性乙肝的治疗方向。他认为，应用核苷类似物长期治疗直至HBsAg检测不到可能会成为理想的治疗策略；要达到长期持续有效抑制HBV DNA的目的，必须避免发生病毒耐药或一旦发生耐药须及早干预；新型核苷类似物（恩替卡韦和TDF）耐药率更低，抗病毒作用更强，但其长期疗效和安全性尚不清楚。
聚乙二醇干扰素联合利巴韦林仍是迄今慢性丙肝的最佳治疗手段。Hoofnagle指出，达到持续病毒学应答（SVR）意味着血清ALT和组织学改善，肝脏纤维化进展停止，肝癌危险极低，目前治疗手段的SVR率只有50%。
2005年的一项研究表明，应答者与无应答者之间有18个基因表达差异显著。无应答者可能已存在干扰素刺激基因（ISG），聚乙二醇干扰素不能进一步增加ISG活性，此外，病毒还可能抑制干扰素活性。
如何突破治疗瓶颈？一方面，一系列蛋白酶抑制剂和聚合酶抑制剂相继问世，这些新药联合聚乙二醇干扰素和利巴韦林，SVR率有所提高；另一方面，老药如水飞蓟宾、硝唑尼特、S－腺蛋氨酸既可用于无应答者的挽救治疗，也可与聚乙二醇干扰素和利巴韦林联用以提高SVR率。近期内，在聚乙二醇干扰素＋利巴韦林的基础上，加用某些蛋白酶抑制剂，可将SVR率提高到75%。
分会场
遗传性和代谢性肝病
24日下午，遗传性和代谢性肝病分会场的8位讲者与听众分享了该领域的几项进展。
美国学者报告，无论是成人还是儿童肝豆状核变性病（WD）患者，原位肝移植后1年、3年和5年生存率均显著高于非WD肝移植者，移植物存活率也显著高于非WD肝移植者。受者年龄<35岁是成人患者生存的显著独立预测因素。
意大利学者采用铁离子螯合剂deferasirox（DFX）治疗非肝硬化遗传性血色病（HH）患者，研究结果显示，5 mg/（kg·d）、10 mg/（kg·d）、15 mg/（kg·d）的DFX均可有效降低HH患者的铁负荷，患者耐受性较好。
一项研究评估了吡格列酮在NASH患者中的疗效。结果显示，与对照组相比，吡格列酮组患者ALT/AST复常，肝脏胰岛素抵抗改善近60%，治疗前后肝活检结果对比显示，吡格列酮组肝脏脂肪变性和坏死炎症程度降低近50%。此外，吡格列酮还显著降低高敏C反应蛋白水平。
另一项研究中，53例NASH患者接受罗格列酮治疗1年后，再次接受2年的罗格列酮治疗。结果显示，治疗第1年，罗格列酮具有显著的抗脂肪生成作用，但延长治疗时间并不能带来额外益处，尽管胰岛素敏感性持续改善，但肝脏损伤程度则无改善。
研讨会
特殊人群的病毒性肝炎
25日下午，EASL会议虽然已接近尾声，但A1会议厅却座无虚席，参会者对特殊人群的病毒性肝炎这一话题表现出极大热情。三位讲者分别综述了在妊娠人群、儿童以及老年人群中病毒性肝炎研究现况。
妊娠期抗HBV治疗：仍须积累证据
荷兰学者德曼（de Man）认为，目前对于妊娠的乙肝患者的治疗，有几个重要问题亟待回答，包括① 患者HBV DNA临界值为多少时，抗病毒治疗可使其获益；② 最早何时开始治疗；③ 在妊娠期和哺乳期，是否所有获批用于治疗乙肝的药物均是安全的；④ 何时停药；⑤ 治疗后复发的危险有多大。
de Man本人的观点是，目前有关妊娠期间进行抗HBV治疗安全性的数据非常有限，因此需要对治疗的必要性进行评估，可以静候其变。但当妊娠妇女处于进展期肝病时，应对其进行治疗。
预防垂直传播的最佳手段仍是疫苗联合高价免疫球蛋白，妊娠晚期（后3个月）应用LAM可降低HBV垂直传播危险。
此外，de Man本人并不反对HBV阳性母亲哺乳。
儿童抗HBV治疗：干扰素和核苷类似物均可采用
英国学者赫利（Helly）对于病毒性肝炎儿童是否需要接受治疗持肯定态度。她认为，治疗可降低人群病毒携带率，预防肝病进展。还有一点很重要，治疗对儿童社会心理将产生有益影响。对于慢性乙肝的预防，最好的手段是疫苗接种。
目前抗病毒治疗的有效率为30%，干扰素和核苷类似物均可被采用，LAM已被批准用于治疗乙肝患儿，恩替卡韦和替比夫定治疗乙肝患儿的研究正在进行中。
老年丙肝患者的抗病毒治疗：须考虑其并存疾病
希腊学者埃莱夫塞里奥蒂斯（Elefsiniotis）在报告中指出，在对慢性丙肝老年患者进行治疗前要考虑以下因素：① 是否存在并存疾病，其预期寿命如何；② 对肝病分期进行评估，预测肝病进展的可能性；③ 评估治疗相关的严重不良事件发生概率及患者的服药依从性；④ 对治疗应答进行预测。
通过肌酐清除率、胸片、心电图和心脏超声等检查，评估患者并存疾病，以下情况不适合行抗病毒治疗：合并心脑血管疾病、控制不良的糖尿病、严重高血压、慢性阻塞性肺病、晚期癌症。
对话
本报记者对话EASL秘书长
本报记者在本届EASL会议开幕式前的半小时，对EASL秘书长帕夫洛夫斯基（Pawlotsky）教授进行了采访。
病毒性肝炎治疗
研究结果竞相公布
有关病毒性肝炎的研究进展是此届年会的“重头戏”，会议将公布有关乙肝治疗的许多临床研究结果，这些研究涉及到目前所有的抗乙肝病毒治疗药物。
此外，还有治疗丙型肝炎的新药研究，包括蛋白酶抑制剂、聚合酶抑制剂等等。会议所报告的临床试验更是跨越了临床前研究以及Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅲ期临床试验。
丙肝预防
欧洲经验值得中国借鉴
新近有数据显示，欧洲HCV感染发生率在下降，而中国的HCV感染发生率则在近5年内显著升高，记者请Pawlotsky教授介绍一下欧洲控制HCV感染的成功举措。
Pawlotsky教授认为，在欧洲，经血和血制品传播HCV的概率几乎为零。由于认知的普遍提高，医源性传播也显著减少。他建议，应对献血者进行认真筛查。此外，对于非肝病科医师（如外科医师等），加强丙肝相关知识的培训和交流，有助于提高其丙肝筛查意识，促进预防策略的实施。
学会合作
相辅相成相得益彰
对于记者提出的EASL年会和AASLD年会上所报告的临床研究谁更胜一筹这个问题，Pawlotsky教授回答得十分巧妙。他认为，科学发展的速度越来越快，每6个月就需要进行知识更新，EASL年会和AASLD年会恰好相隔半年，两个会议是非常好的互补。
谈及与亚太肝脏研究学会（APASL）的合作，Pawlotsky教授认为，亚洲在治疗乙型肝炎和HCC的临床研究方面有非常好的经验，两个学会有很大的合作空间，今后将进一步加强合作。
责任编辑 孙晓庆