抗肝纤维化的治疗——美国肝病研究学会肝纤维化专题会议纪要
美国肝病研究学会（AASLD）第3次肝纤维化专题会议于2006年6月举行。该会议不仅具有国际性，同时有跨学科特点,它将肝纤维化的分子细胞生物学基础和新兴的抗肝纤维化临床试验设计与治疗联系起来。以下重点就肝纤维化的治疗进行深入探讨。（Hepatology 2007,45:242)
在2000年的肝病会议上，有学者首次提出抗纤维化治疗的观点，并对某些治疗靶点如 TGFβ达成共识。因为安全有效抗纤维化药物的潜在巨大市场，制药工业开始关注该领域。目前困难在于：大部分肝病纤维化进展缓慢，需要大量病人长期试验，费用高昂；另外管理机构对于抗肝纤维化药物的态度尚不确定。“硬”的终点指标（如移植、死亡）能否用于评价药物有效性？“替代”终点指标改善（如纤维化减轻的肝活检证据，疾病的临床指标改善或门脉高压降低）能否作为评价依据？此外，当一个药物单独使用无明显效果，而与另一药物联用显效时（如利巴韦林对丙型肝炎的治疗），管理机构会采取什么态度？诸如此类的很多问题都被摆上2006年的会议议程。
抗肝纤维化治疗的新靶点
肾素-血管紧张素系统（RAS）不仅调节醛固酮分泌与血管收缩，也调节纤维化的形成。大鼠肝损伤时RAS上调，而应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻断剂（ARB）可减轻实验性肝纤维化。相反，原位灌流血管紧张素Ⅱ可激活肝星状细胞，并加重肝损伤引起的纤维化病变。巴西巴塞罗那医院强调进行抗RAS药物临床试验的合理性。少数几个小型试验观察ARB—氯沙坦或ACEI的作用，非酒精性脂肪肝（NASH）病人口服氯沙坦后，7例病人中有4例肝组织学改善，与丙肝肝硬化后肝移植病人的回顾性试验研究结果相类似；更大规模的临床试验正在进行中。RAS阻滞剂长期用药安全，病人容易接受，尤其是对那些抗病毒治疗无效或难以耐受的丙肝病人。
2000年会议确定了 TGFβ家族促纤维生成与生长抑制的活性作用。但令人担忧的是TGFβ 拮抗剂可破坏TGFβ 的自身稳定功能，包括生长抑制。与此不同，宾夕法尼亚大学Wells报告了基质坚硬度、肝星状细胞活性及TGFβ 信号传导的相互联系。在培养肝星状细胞中，整合素如α5β1（一种纤维结合素受体）不仅可识别基质成分，还承担传感器功能，将基质的“坚硬度”信息传递给细胞。后者是培养条件下肝星状细胞活化的重要决定因素。有趣的是，Smad2与Smad3是TGFβ 受体下游的两种主要信号分子，但二者在不同时间内活化，提示它们功能不同，肝星状细胞中Smad2过度表达可减少增殖，而Smad3可增加细胞活化表型的转换。因此，选择性抑制Smad3的小分子有望被开发成一种新型的抗肝纤维化制剂。
肝纤维化治疗的发展：药学前景
过去20年的肝纤维化研究已经揭示出许多潜在、新颖的治疗靶标。确实，某些与会者认为我们已经拥有足够多的靶标，目前人们需要的是一种将手头的实验资料转变为临床有用产品的策略。
Berrey 比较分析了HIV与HCV治疗药物的研发过程，这2种疾病均病程进展缓慢，高度需要联合治疗，随之要求临床试验周期漫长。对于HIV和HCV而言，病毒载量减少是治疗的主要终点指标。而抗肝纤维化的终点指标也必须明确，并应优先考虑非创伤性检测方法。葛兰素史克公司开展的PPARγ激动剂抗肝纤维化，已进入2b期临床试验。该研究的入组患者为HCV基因型1型与Ishak 评分2~4分；主要终点指标是肝活检组织α-SMA表达减少，次要指标是治疗前后两次肝活检的纤维化与脂肪变性情况。
美国FDA的Gallo-Torres提出了希望，即研发一个令人信服的抗肝纤维化药物的案例，这一愿望在某种程度上受到抗乙肝/丙肝病毒药物研发的影响，因为在这些抗病毒药物中，抑制病毒复制（即病毒载量）是一个动态观察的终点指标。然而，组织学检查依然是评价抗肝纤维化药物最有价值的方法，FDA认为组织学改善是评价一种药物影响疾病进展的最直接也是最严格的方法，尽管其不足以反映短期与罕见临床事件。替代指标，包括病毒载量、转氨酶、纤维化标志物和影像学检查等，还没有被证实与组织学结果有很好的相关性。为了获得确切的疗效依据，在评价新药时，除了每位试验者的终点指标外，有必要收集其他所有的组织学、生化学与临床表现指标，这将有助于了解该药物的益处。
替代终点指标可反映纤维化的病理生物学变化，但其预后诊断价值尚未确定，尚需进一步验证。例如，可分析替代终点指标组织改善，或疾病自然进展的相关性。替代指标在临床研究中应有一席之地，使其可用于严重甚或危及生命的疾病诊断，或进行预后相关研究，而且在II期临床试验中有助于优化药物剂量。FDA鼓励将替代指标作为临床试验的次要终点，并使得这些指标有用与可靠。一个重要提醒是，对一个能准确反映某药物的替代指标，或许并不能反映另一不同作用机制的药物；而且替代指标可能无法预测疾病进展过程。
未来的病毒性肝炎纤维化治疗可能是组合药物的应用，即一种抗纤维化药物与一种或几种抗病毒药联合使用。对于病毒不活跃的患者，药物联用应在调节星状细胞活化和纤维溶解两个方面发挥抗肝纤维化作用。如果一种新药设计是基于联合治疗，那么FDA只要求提供各组成药物的生物学作用及安全性资料，而不要求提供每个药物单用均有效的证据。
Cohard-Radice 综述了目前将临床前数据用于临床试验所面临的挑战。例如，小鼠肝损伤模型是否能足以模拟人类疾病？啮齿类动物对损伤的反应，包括免疫系统的反应，是否与人类相类似？肝损伤的发病机制——从氧化应激到RAS激活——在两种物种中是否同等重要？弄清这些答案至关重要，尤其在目前将临床前资料用于临床试验屡遭挫折的困境下，如IL-10，γ干扰素的新药临床研究。
第二个挑战是关于抗纤维化新药的临床试验方案。迄今为止，许多临床试验水平低下，有些没设安慰剂对照，有的未用盲法，在以组织学改善为终点指标时，活检组织大小参差不齐。用组织学作为主要终点指标的试验，应充分考虑活检肝组织范围的局限性与阅片误差。
细胞基础疗法
毫无疑问，抗肝纤维化的最好治疗方法是去除损伤原因。急性肝衰竭小鼠的模型研究促进了针对肝纤维化的细胞疗法。在这些模型中，肝细胞发生坏死或凋亡，而骨髓造血细胞（包括造血干细胞）则可促进肝脏再生，造血干细胞还能分化为肝细胞；然而后来人们认为再生肝细胞是移植（骨髓）细胞与肝细胞的融合。加州大学旧金山分校Willenbring等探讨了治疗性细胞融合的可能应用价值，其在急性肝衰竭模型中用骨髓单核细胞（如巨噬细胞）而非造血干细胞与肝细胞融合，但其在非损伤区域融合度很低。现在研究方法提高了巨噬细胞的融合能力与肝脏靶向性。但是，这些造血细胞对肝脏的作用究竟是转分化还是融合，仍有争议。
也有人提出肝脏非实质细胞可来源于造血细胞。爱丁堡大学Forbes研究发现，肝脏中不同于典型肝星状细胞的某些纤维生成细胞，源于骨髓的“纤维细胞”。示踪骨髓移植（如雄性小鼠骨髓移植雌性小鼠）证实，在受体小鼠肝脏中和肝损伤患者的纤维间隔中均可发现供体骨髓细胞，而这种骨髓源性的成肌纤维细胞同化作用与细胞融合无关。
结束语
通过本次会议，涌现出许多新思路，更新了许多老观念，重要部分归纳如下。
1. 提出“联合”的新口号。这反映出诊断标志物、治疗、终点指标三者联合应用的渐趋热衷。在HIV例子的影响下，我们逐渐接受“鸡尾酒”综合疗法的概念。目前尚待明确的是诊断与治疗相互结合，是否可反映临床疗效，是否可提高临床疗效。
2. 人们需要一如既往地借鉴其他组织疾病的研究经验，尤其是新的相似组织疾病，如脂肪组织、T细胞、HIV等。人们需要探究疾病更多的特异性病理机制，如需要反思探究血吸虫病是否与肝脏实质细胞的损害有关？
3. 从治疗的角度看，NFκB是一个切合实际的治疗靶点。人们越来越有把握干预NFκB信号通路的特定环节，如通过调节上游Ikk而调控NFκB表观基因表达。需要进一步了解的问题是，调节NFκB对炎症细胞和肝细胞有何影响，该方法能否靶向用于肝星状细胞？
4. 骨髓是一新的关注点，具有很大的治疗潜力。用骨髓进行治疗的工作令人兴奋，但骨髓募集过程中的信号途径与细胞亚型还不明确，该方法尚存在较大风险。
5. 基因组学、蛋白组学与糖组学等新技术令人鼓舞，可望用于肝纤维化诊断。有待明确的问题包括：这些技术是否将确实优于现行的、非高科技的标准方法？人们仍急需一种新的非创伤性方法，该方法能动态评价肝纤维形成与消退的早期变化，并较好评价抗肝纤维化药物的疗效，该方法的建立将大大鼓舞人们开展以证据为基础的抗肝纤维化临床试验。
刘成海 吕靖 编译 责任编辑 张晓红