——对药品价格问题的调查研究与思考(上)
陈文玲
看病贵、看病难是老百姓反映最强烈的问题，药品价格居高不下是其中最大的难点。据统计，20多年来，我国人均收入提高了十几倍，而药品价格却上涨了100倍，有的甚至上涨了200倍。经过近两年跟踪调查和深入研究，我们认为，问题反映在药品价格上，其实是一个制度安排问题，是历史积累的深层次矛盾和向市场经济转轨过程中新出现问题的叠加。产生这些问题的深层次原因主要表现为：
一、医疗卫生体制改革滞后，医疗机构追逐药品销售利润的制度安排和利益机制尚未打破，主要表现为“三个不分”
营利与非营利医院不分。长期以来，我国城镇实行公费医疗制度，医院作为社会公益性事业单位由国家全额拨款。改革开放之后，国家财政投入占医院总收入的比重逐年减少，一些大医院只占到几十分之一甚至百分之一。政府允许医院以15%的药品差价来弥补亏空，但实际上很多医院销售药品的差价早已超过了这个底线。2002年全国医院药品进销差价率为25.74%，最高的浙江宁波市达39.27%。以非营利名义存在的医院，几乎都变成了从药品销售中获利的营利性机构。按照统计口径，在我国医疗机构中，非营利性的医院占97%，营利性的医院仅占3%，但实际上，很多医院都靠销售药品的利润维持运营和发展，成为追逐药品利润的营利性机构，而非为社会提供基本医疗服务等公共产品的非营利机构。
医药不分。在全国药品销售总额中，通过医院销售的药品占80%以上，而发达国家的医疗费用中药费比例一般仅为3%。近几年在医院的总收入中，药费收入占60%左右，少数中小医院高达70%至80%。中国没有实行医药分业管理，医疗机构垄断着药品分销的终端市场，加上医疗补偿机制改革滞后，“以药补医”、“以药养医”的问题始终没有解决，药品销售成为医院利润的主要来源。
管办不分。在调查中不少人认为，政府卫生管理部门决不能只当国有独资医院的“总院长”，既管医院又办医院，和医院的各种利益纠葛在一起。一些政府卫生管理部门对维护医院的行业利益、甚至代表医院招标采购等有经济利益的事却抓的很具体，而对于解决“以药补医”、“以药养医”等体制问题，对于维护患者权益、救助弱势群体问题，对于代表政府保障医疗服务的社会公平与公正问题，对于加强对医院的有效监管等问题，尚没有真正从政府公共管理的角度，从根本上研究系统解决的方案，管理上严重错位。
二、药品现代流通目标模式不够清晰，药品流通领域改革存在相当的盲目性，药品交易成本高昂
改革开放以来，在相当长的一段时期，药品流通走入一个严重误区，在打破计划经济条件下形成的三级批发加零售的销售体制后，始终没有确立清晰的药品现代流通体制改革目标模式。这就是把药品作为一般商品全面放开经营，过于重视药品的商品性，而对它作为治病救命药品的特殊性有所忽视，使药品市场秩序混乱，突出表现为“三多、三低和一高”。
药品市场的流通环节多、没有经营资质的隐性交易主体多，暗箱操作的情况多。药品从生产到销售终端一般要经过6-9个环节，进入药品流通的交易主体不计其数。这些交易主体大体分为两类：一类是有营业执照的公开交易者，一类是暗箱操作的隐性交易者。公开交易者包括：6000多家制药企业，12300家药品批发企业，18万家零售药店，1349家药品连锁店，30多万家医疗机构，上万家药品代理机构，药品电子商务交易平台与进场交易者。有可能参与药品交易的隐性交易者包括：10多万名医药代表，30多万个医院药房和210万名有处方权的医生，上万家招标代理机构，一些医院院长、药房主任和采购员，非法药品集贸市场上大量现金交易的个体药商，等等。据调查，目前一般药品从出厂价到卖给患者，这之间的价差大多在10倍以上。一般生产环节毛利在15-30%之间，药品批发企业毛利在10-15%之间，医院和零售商的毛利在20-30%之间，这些环节所有毛利和费用加总起来，还不到药价的80%，剩余的巨额利润都被隐性交易者所瓜分。
药品分销的集中度低、规模化程度低、物流配送水平低。我国药品分销领域企业多、散、小，药品现代物流配送体系尚未建立，流通费用高昂。批发企业年销售超过5000万元的不到5%，销售额超过10亿元的有10家，超过50亿元的只有3-6家；零售企业最大的连锁集团年营业额也只有5亿元。2003年全国经营药品商业企业的经营结果为：平均毛利率10.47%、平均费用率8.75%、平均纯利率0.74%，而美国毛利率为4.5%，远不如我国，但由于其费用率比我国低近3倍(2.90%)，纯利率仍比我国平均水平多2倍以上(1.60%)。
药品交易成本高。众多的流通环节和交易主体，都想分吃药品差价这块“唐僧肉”，形成了一股推动药品涨价的“合力”。前几年曾推行药品集中招标采购，力图解决药品采购中的回扣问题，也没有达到预期效果，不少地方反而增加了新的流通环节，加大了交易成本。目前许多医药代表从企业拿到的药品出厂价，仅是药品零售价的10%或20%，他们说，超过30%就没有办法“打市场”了。所谓“打市场”，就是靠高回扣打通药品各个销售环节的关口，例如，药品进入一所医院需要攻下的关口至少有：医院负责人、负责进药的主管和经办人、相关科室负责人和有处方权的医生。每个关口都要暗地里“奉送”一定的回扣。当前，我国制药企业平均利润率已降到7-8%，医药商业批发企业更低到0.74%，国家也没有多得应得的税收，患者更没有从中得到好处，而大把大把的钱却塞进了个人腰包。
三、药品生产领域无序竞争，推动药品价格上扬
药品生产领域的无序竞争，突出表现为：
1、盲目投资和重复建设。全国有2／3的省份和80多个地区或城市，都将药品生产作为支柱产业，不少城市斥巨资建设大规模的“药都”、“药谷”和“药市”，药品生产领域形成新一轮投资热。全国药品生产结构雷同，生产能力严重过剩。全行业设备利用率不足50%，众多生产企业抢食药品销售市场，引发了更为激烈的市场竞争。一方面，固定资产过度膨胀，产能过剩分摊到药品价格构成中的比重越来越大，推动价格上扬；另一方面，基本治疗药物严重过剩，原来生产价格低、疗效稳定的国产普药的厂家越来越少，药品价格总水平上升。
2、靠虚高定价占领市场。这些年，不少药品生产企业的竞争方式是逆向定价，竞相涨价，“高报价、高定价、高回扣”，拼命留出巨大的价格空间，给打通各个环节，进入销售终端留足“财力”。这样一来，奇怪的事情就发生了，不少优质药品因回扣少登不了大雅之堂，而很多质次价高的药品却堂而皇之地成为给消费者治病的主打药。一些小药厂低限投料或偷工减料，生产的药品既达不到国家标准，更达不到世界标准，但由于出厂价与零售价之间价差大、回扣多、操作方便，在市场竞争中所向披靡，竟然把不少疗效好、价格低的药品挤出市场。
3、外商制药企业生产的药品引领药价上涨。二十世纪八十年代中期以前的国产普药，一般不存在价格虚高问题。中外合资药厂从八十年代中期以后开始发展，1996年以前合资药厂的定价方式，主要由企业参照进口药品自行定价。国外药价本来就高，加上进口高关税，进口药价比国产药要贵得多，其中进口专利新药在保护期内价格更是非常高。这样一来，合资企业生产的药品价格就定得很高，甚至一些在国外过了专利保护期的药也作为“新药”定价，功效基本相同的药品，合资企业生产的药往往比国产药高出几倍、甚至十几倍。进口药、合资药的高定价、高利润，引发了国产新药的“跟风”，许多国产药也纷纷改变剂型、名称、规格、包装，改头换面为“新药”，与进口药、合资药一起，大大抬高了药品价格的总水平。
4、制药行业生产集中度低、产品创新能力低、生产成本高。目前，我国医药产业的生产能力已居世界前列，医药制剂加工能力位居世界第一，化学原料药产量位居世界第二，已成为原料药出口的大国。但是，我国的制药企业数量多、规模小、生产集中度低，生产成本高，排在前50位的制药企业，生产集中度2000年约为50%；而美国前30位的制药企业1992年集中度就达到97%。我国6000多家药品生产企业中，亏损面达到28%，所有企业的销售收入加在一起，还不如美国一家最大的跨国制药企业。在我国生产的所有化学药品中，仿制药占97%以上，具有自主知识产权的药品不到3%。而我国制药企业的广告费支出却直线上升，在近几年广告市场的排位中，药品、保健食品的广告费始终名列前茅。这样一来，我国制药企业得到的只是仿制药和原料药这些低端药品的微薄利润，加上高额广告费支出和产品的虚高定价，很难再又能力研发新药品，在激烈的市场竞争中每况日下。
四、政府对药品价格管理也存在一些问题
针对药品价格虚高问题，政府价格管理部门近几年采取了很多措施，如先后十几次降低药品价格，并把国家定价的药品从2001年以前的103种扩大到目前的1000多种，但仍未从根本上解决药品价格居高不下的问题，政府对药品价格的管理也存在一些问题。
1、政府定价药品品种覆盖面仍比较小。目前我国制药企业生产的药品有十几万种，已经放开由市场调节的药品，占所有药品90%以上，这些药品的价格高低，取决于企业意愿，政府管不了其虚高定价。对于政府定价药品降价幅度大的，不少流通企业和医疗机构又转而经营没有降价或不属于政府定价的替代药品。政府对少数药品价格的定价，难以对全社会药品价格起到有效调控的作用。
2、现行定价方法存在较大问题。一是定价依据难以测定。现行药品定价依据是社会平均成本，但当前不同所有制企业药品生产成本构成不同，社会平均成本难以计算，致使药品定价缺乏科学依据，随意性很大。二是无法掌握企业的真实成本。政府定价部门对生产企业虚列成本、多计费用缺乏有效的审查和监管手段，处于成本价格信息严重不对称的地位，经政府价格主管部门审定的价格或制定的最高限价，常常高于市场成交价，留下了过大的价格空间。三是采取顺加作价的定价原则拉长了流通链条。政府定价主要采取社会平均成本加成和“高进高出、低进低出”的政策，使每个流通环节都可以据此加价，刺激了医院和各个流通环节加价销售药品、特别是销售高价药的热情。四是还没有找到发现市场价格、参考市场成交价确定最高限价的有效机制。
3、对进口药、合资药、国产新药的审批与药品合理定价脱节。进口药、合资药、国产新药的市场准入权在一个部门，价格管理权在却在另一个部门，加之药品审批与药品定价之间缺少沟通和协调，使不少药品定价存在很大盲目性。比如国产药只要被批准为新药，政府价格管理部门就会按照新药定价，目前我国每年开发新药800多项，能申请专利的仅为20项左右，市场上很多“新药”，大部分是原有品种过了保护期的仿制药，或更换剂型、包装的“变脸”药品，重新定价后价格立即飚升。某厂家把“头孢噻肟钠”改名为“头孢氨噻肟钠”，价格从每瓶7.8元上升到89元。
4、政府对生产企业投资的药品巨额广告缺乏必要规制。一些药厂对药品进行虚假或夸大功效的广告宣传。前些年主要集中在处方药上，国家禁止对处方药打广告后，又集中在非处方药和保健食品上。比如一种治疗乙肝的非处方药，其成本价只有20元左右，通过投巨资进行广告宣传，零售价卖到370多元。东北一家总资产不到亿元的药厂，每年要投入数亿元广告费用，广告费早已超过总资产。国家工商总局曾于2001年发文，规定广告费支出比例不得超过销售额的3%，遭到了业内强烈反对，最后废止了此文。巨额广告费列入药品生产成本，加入药品价格，对药品价格推波助澜。
5、医疗保险和报销制度漏洞较多。联合国1998年所作的一项调查发现，中国处在贫困线以下的人口中有一半是“大病致贫”。而目前享受公费医疗和医疗保险的1亿多人中，却有不少人是“一人公费、全家报销”，“一人保险、全家保险”，要求医生多开药、开进口药、开高价药，与一些医生拿回扣的动机“不谋而合”，医院扩大药品销售畅通无阻。我国1978年全国职工公费医疗费用为27亿元，1997年增加到774亿元，增长了28倍，年递增率约19%，而同期财政收入只增长了6.6倍。2001年公费医疗的范围大大缩小，几乎仅限于国家公务员和国有企业的部分职工，但公费医疗的费用却比1978年增长30多倍。
(作者单位：国务院研究室)