王玲 石景昱 北京地坛医院
饮食营养和生活起居的安排是病毒性肝炎基础治疗的重要内容，也是促进康复的重要措施之一。病毒性肝炎病人饮食的安排，以往基本是依照美国巴蒂克博士提出的"三高一低"，即高蛋白、高糖、高维生素和低脂肪设计的。利用这种方法对保护受损的肝脏，协助肝细胞修复均有一定效果，但有不足之处。现代这种观念已得到修正。病毒性肝炎病人的生活起居和工作安排，也不容忽视。不能一味强调卧床休息，或无节止地从事各种体力活动。这都不利于病情的改善，甚至可造成病情的恶化。婚姻和生育问题，尤其是乙型和丙型病毒性肝炎病人，问题更加复杂。若处理不当，不仅影响病人自身的健康和生活，也将对后代子女的身体健康带来不利影响，并可能导致某些家庭问题。
1．合理营养和饮食安排
1．1 充足的蛋白质
肝脏的主要功能之一，是合成与分泌血浆白蛋白。正常人每天约合成10～16g血浆白蛋白，分泌到血液循环中，发挥重要功能。肝脏疾患时，如病毒性肝炎、肝硬化、乙醇和药物中毒等，均引起肝细胞合成与分泌蛋白质的过程异常，使血浆白蛋白水平降低，进而影响人体各组织器官的修复和功能。
正常人白蛋白的半衰期为20～60天。有试验证明：即使白蛋白产生完全停止，在8天以后，血浆白蛋白的浓度仅降低25%。因此急性肝损伤时(包括急性病毒性肝炎)，血浆白蛋白水平下降不明显。但慢性肝损伤时(包括慢性肝炎和肝硬化)，每天仅能合成3.5～5.9g血浆白蛋白。因此，必须提供丰富的外源性白蛋白，才能弥补肝组织修复和功能，改善对白蛋白的需要。一般认为，每天至少提供蛋白质1.5～2g/kg。但不能无节制地摄入蛋白质。因为食物中的蛋白质可经肠道细菌分解产生氨和其他有害物质，诱发和加重肝性脑病。所以肝硬化伴有肝性脑病的病人，应严格限制蛋白质的摄取，待病人清醒后，每天给予蛋白质0.5g/kg，若耐受良好，可增到每天1.0g/kg，每天40～50g。动物蛋白以乳制品为佳，因乳制品产氨最少，蛋类次之，肉类较多。目前推广应用植物蛋白来代替动物蛋白，这样每日摄入量可增加到40～80g。植物蛋白的优点：(1)含芳香氨基酸及含硫氨基酸少；(2)含纤维素丰富，能调整肠道菌丛对氮质代谢作用，促进肠蠕动；(3)植物蛋白质中某种氨基酸有降低氨生成的潜在作用。植物蛋白主要来源于大豆。几种普通食物中的蛋白质含量列于下表供参考。
附表. 常用食物中的蛋白质含量(%)
食品大米面粉 小米玉米大豆猪肉牛肉羊肉鸡肉鱼肉鸡蛋牛奶脱脂奶粉含量8.511.09.7 8.6 39.213.8～18.515.8～21.7 14.3～18.721.518.113.43.0 35.0
1．2 适度的碳水化合物(糖类)
糖类的主要功能是供给生命活动所需要的能量。众所周知，1g糖在体内完全分解氧化，和产生4.1千卡热能。人体所需要的热能50～70%由糖氧化分解提供的。急性肝炎病人，消化道症状明显，进食甚少时，可给予一些高糖食品，甚者可静脉输入10%的葡萄糖溶液，以保证病人日常生活所需要的热能。同时肝脏可以将消化道吸收来的葡萄糖转变成糖原，丰富的肝糖原能促进肝细胞的修复和再生，并能增强对感染和毒素的抵抗能力。但不易过多摄入糖类。因摄入糖类在满足了合成糖原和其他需要之后，多余的糖类将在肝内合成脂肪，贮存于肝脏。若贮存量过多，则可能造成脂肪肝。另外，糖类摄入过多，可能导致胰腺β细胞负荷过重而功能不全，造成食源性糖尿病。碳水化合物主要来源为谷类、薯类和豆类。
1．3 适量脂肪
肝脏是脂类消化、吸收、分解、合成和转运的重要器官。肝功能障碍时，胆汁的合成、分泌减少，对脂肪消化不良，出现厌油腻等症状。摄入脂肪过多时，尚可出现脂肪泻。故应限制脂肪摄入，尤其在肝炎的急性发作期。但入摄入过少则又影响食欲和脂溶性维生素A、D、K、E和β-胡萝卜素的吸收，所以又必须予以适量的脂肪。每天40～50g，占总热量的25～30%。要尽是少进食动物脂肪，应以植物脂肪为主，如芝麻油、菜籽油、花生油、大豆油和葵花籽油等。其含不饱和脂肪酸较多，如亚油酸、亚麻油酸和花生油酸。这些不饱和脂肪酸不能在体内合成，必须由食物供给，故称必需脂肪酸。在缺乏必需脂肪酸时，高密度脂蛋白合成减少，肝内脂肪外运受阻，易形成脂肪肝。
1．4 充足的维生素
维生素是维持人体正常生命过程所必需的低分子化合物。它们既不是构成组织的原料也不能供给能量，但却是人体不可缺少的一类物质，在物质代谢中有很重要的作用。如维生素B1能抑制胆碱酯酶，减少乙酰胆碱水解，增加胃肠蠕动和腺体分泌，有助于改善食欲和消化功能。维生素C能促进糖原合成，增进机体免疫力，并有解毒和抗癌作用。所以病毒性肝炎病人应常规服用维生素B1和C。维生素E是强有力的抗氧化剂，有防止不饱和脂肪酸的过氧化，及保护肝细胞膜与肝细胞内微器膜系统的作用。维生素K是肝脏合成凝血因子(Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ)的必需物质。大多数维生素不能在体内合成，必须由食物提供。病毒性肝炎时，对维生素需求的增加主要有两个方面的原因：(1)病人由于消化不良，食欲锐减，摄入维生素量不足；(2)感染发热等对维生素消耗增加，同时需求量亦增多。所以病毒性肝炎尤其病情活动时，必须从体外提供丰富的维生素，包括从食物中获取维生素。
维生素C广泛存在于新鲜水果和绿叶蔬菜中，由于蕃茄、桔子和鲜枣中含量丰富。维生素B1主要存在于米糠、麦麸、黄豆、酵母和瘦肉等食物中。维生素E在植物油中如麦胚油、棉籽油和大豆油中含量丰富，核桃、南瓜子、松籽、木耳和蛋黄中含量亦多。维生素K1在绿叶植物中，如苜蓿、菠菜等及动物肝中含量较丰富。维生素K2是细菌代谢产物。人体肠道细菌能够合成。
1．5 严禁饮酒
饮酒后摄入的乙醇80%经胃和小肠吸收，90～98%在肝脏被氧化成乙醛，乙醇和乙醛对肝脏均具有损伤作用，可引起一系列的代谢变化，如高尿酸血症、低血糖症、酸中毒、脂肪泻和高血脂症，加剧了肝脏的代谢紊乱，加重了肝细胞病变，进而可形成酒精性脂肪肝、酒精性肝炎和酒精性肝硬化。酒精中毒又可造成人体细胞免疫功能低下，影响病毒性肝炎(尤其是乙型和丙型病毒性肝炎)清除病毒的能力，使疾病迁延不愈，发展成慢性肝炎和肝炎后肝硬化。酒精还可能是一种辅助致癌物质，若再有乙型或丙型肝炎病毒感染，可能导致肝细胞癌。因此病毒性肝炎应禁止饮酒。
2．适当的休息和适度的活动
肝炎病人肝功能发生障碍时，血中胆碱酯酶水平下降，引起神经肌肉生理功能紊乱。糖代谢紊乱使乳酸转为肝糖原的过程迟缓，又造成乳酸堆积，因此病人常伴有乏力，精神不振和双下肢酸软沉重等症状。病人常因此减少活动，则又可导致腹胀和便秘等。故应根据病情安排病人的起居活动。在肝炎症状明显期，应以卧床休息为主，特别是有黄疸的病人更应注意。卧床时间一般要持续到症状和黄疸明显消退(血清胆红素＜20～30μmol/L)，方可起床活动。起初可在室内散步等，以后可随症状和肝功能的改善及体力的恢复，逐渐增加活动范围和时间。活动量的控制，一般认为以活动后不觉疲劳为度。卧床休息的目的，不仅是能减少体力和热量的消耗，还可以减轻因活动后糖原过多分解、蛋白质分解及乳酸形成而增加的肝脏负担。同时卧床时肝血流量明显增加，提高了对肝脏的供氧和营养，利于肝组织损伤的修复。然而，不能过分强调卧床休息。若活动太少，又营养过度，可使体重持续增加，则有形成脂肪肝的可能。
普通型急性肝炎病人肝功能正常后，仍需休息1～2个月，然后从事半日工作，过渡到全日工作。1年内避免重体力劳动和剧烈运动。经过1～2年后，肝功能持续正常，无明显症状和体征，即可从事常人的生活和工作。
3．婚姻和生育
3．1 婚姻
病毒性肝炎患者为避免患者本人病情加重及避免对配偶的传染，在疾病的急性期、活动期不宜结婚。肝功能正常并稳定1～2月以后，如系甲型或戊型肝炎患者可以结婚；乙型肝炎患者如血清HBsAg仍阳性，婚前应检查其配偶，配偶肝功能正常，抗HBs阳性，可以结婚；如果乙肝血清标志物五项均为阴性，应按0、1、6程序注射乙肝疫苗，待体内产生足够的抗-HBs方可结婚，因为性传播在乙肝传播中占非常重要的地位。
3．2 生育
肝炎患者的生育主要涉及二方面问题：① 使孕妇肝炎病情加重；妊娠期慢性肝炎可发展为慢性重型肝炎，急性肝炎可发展为急性重型肝炎。重型肝炎的发病率孕妇为非孕妇的65.5倍，孕产妇合并病毒性肝炎死亡率高达5.4～6.6%，为非孕妇的5.9倍。产后出血率高达6.7～10.2%。肝硬化的孕妇妊娠期易出现腹水，妊娠中、晚期可发生消化道大出血。患有病毒性肝炎的孕妇合并妊娠高血压综合征的也较多。②
对胎儿和新生儿影响：易发生流产、胎死宫内、早产、新生儿窒息，先天性肝炎及肝炎病毒的母婴垂直传播。母婴垂直传播包括宫内传播、产程中传播、产后经喂养和水平传播。根据目前资料，绝大多数母婴传播是在分娩过程中传播的。调查资料证明，HBsAg及HBeAg双阳性母亲所生婴儿中有85%成为HBsAg携带者，而HBsAg阳性HBeAg阴性母亲所生婴儿中仅31%成为带毒者。由于新生儿免疫功能不完善，故被乙肝病毒感染后绝大多数（90%以上）可变成慢性HBsAg携带者。目前采用的乙肝免疫球蛋白加乙肝疫苗的序贯注射母婴阻断方法阻断率可达90%左右。母婴垂直传播除乙肝病毒外，还有丙型肝炎病毒。HCV阳性的母婴传播率不如乙型肝炎病毒高。有报道25名抗HCV阳性母亲所生新生儿，出生后6～12个月有11名新生儿抗HCV阳转，其中有些发生临床型丙型肝炎。目前还无可供阻断丙型肝炎病毒母婴传播的疫苗。因此病毒性肝炎患者是否生育，除应考虑患者本人病情外，胎儿及新生儿的问题也应慎重考虑。一般认为病毒性肝炎患者肝功能正常后肝细胞的病变需待半年至一年方能恢复正常，故肝炎患者最好待肝功能正常1～2年再妊娠。慢性乙型肝炎及丙型肝炎、肝炎后肝硬化及HBsAg阳性妇女如欲妊娠，在综合评定其近年来肝功能变化、肝脏代偿能力、肝外脏器有无受损情况后，如认为可以耐受妊娠，在严格医疗监测保护下，可以生育。既往无肝炎病史的HBsAg阳性妇女，虽然肝功能多次检查正常，但实际已有部分人肝组织呈慢性活动型炎症改变，所以在妊娠前也应做全面检查，以决定是否妊娠。HBsAg阳性母亲的新生儿出生后24小时内必须注射乙肝疫苗，如系HBeAg亦阳性，还应注射乙肝免疫球蛋白，以保护婴儿不致成HBsAg阳性。
3．3 避孕方法的选择
病毒性肝炎患者避孕应避免使用含雌、孕激素类药物，也不应使用宫内避孕环。前者易造成肝脏解毒负担加大或发生药物性肝炎；后者因有子宫出血的副反应，不易与慢性肝炎患者的血小板下降、凝血功能下降、雌激素灭活功能减退等原因造成的出血鉴别。建议使用简便、易行、副作用小的工具避孕套避孕，此法既可达到避孕效果，还可防止配偶间的传染。病毒性肝炎患者因肝脏对雌、孕激素代谢能力降低，常有闭经、月经延期、经量改变等表现，不易掌握排卵时间，因此避孕十分必要。