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乙肝携带者怎么成了肝硬化?

更新时间:2017-12-21    作者:佚名    文章来源:老谭说肝病
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女,25岁,有 “乙肝大三阳”携带史多年,每年均体查肝功能等指标,转氨酶一直正常。今年因为将要成婚,到我院常规检查,没有任何不适主诉,发现肝功能ALT等升高,HBV DNA 10^7IU/ml,B超仅认为肝区回声密集增粗,无其他异常发现。我们的医生考虑慢性乙肝,建议抗病毒治疗。


图1 患者的肝脏功能检测结果


这似乎是我们非常常见的一个乙肝患者,既往母婴垂直传播感染乙肝病毒,长期处于免疫耐受状态,长期肝功能等指标的检测,专科随访也认为是一个乙肝携带者,不需要治疗,近日可能忙于婚庆劳累出现乙肝复发。但这个患者接受FibroScan测定,LSM值达到了肝硬化的标准,经过患者同意,接受肝穿刺病理检查。结果如下:


图2 广泛肝细胞炎症坏死,以1,2区为主


图3  桥接样坏死遍及多个小叶,淋巴细胞浸润为主,假小叶形成


乙肝表抗免疫组化阳性。G3S4,诊断乙肝后肝硬化。


这个结论完全出乎患者想象,对医生也是意料之外。这位患者以前不一直是个乙肝携带者嘛!每年都常规检查,而我们医生甚至都不认为需要治疗的呀!怎么这一次就如此严重肝硬化?


何谓乙肝携带者? 


乙肝携带者,这个称呼,是以前不规范的诊断,现在各大慢性乙肝指南已经不再沿用,但在民间以及很多医生仍然使用,可以理解为,体内有乙肝病毒感染证据,甚至复制,但肝功能正常或者组织学检查正常。很多医生或者乙肝感染者仅将肝功能正常,甚至将已经轻度异常的ALT,AST等归集为乙肝携带,这就会耽误这个疾病的治疗时机。


如何来正确认识乙肝病毒在人体的感染过程,就不得不来认识它的自然史,慢性HBV感染是一个动态过程,反映了HBV复制与宿主免疫应答之间的相互作用,并非所有慢性HBV感染均存在慢性肝炎。乙肝携带者其实相当于既往称之为“免疫耐受期”的这个特殊的感染时期,特征是:血清HBsAg阳性,HBV DNA非常高,ALT持续在正常范围内(根据传统阈值,正常值上限[ULN]大约为40IU/mL)。肝脏轻微或者无炎症坏死,或者无纤维化,但是存在较高HBV DNA整合,克隆肝细胞增殖,这种现象暗示:在感染的早期阶段,已经存在肝癌形成的理论基础。此期更常见于围产期感染的人群。可见肝功能的正常并不预示最终结局的正常。


ALT或者肝功能正常的乙肝感染者的肝实质损伤如何?


ALT,是谷氨酸转氨酶,ALT的正常参考值为5~40U/L,主要存在于肝细胞浆内,其细胞内浓度高于血清中1000-3000倍。只要轻微的肝细胞炎症坏死,就可以使ALT明显升高。因此,ALT被世界卫生组织推荐为肝功能损害最敏感的检测指标。也是各种指南关于慢性乙肝抗病毒治疗和预后判断的重要指标。但近年来,不断有ALT正常慢性乙肝病毒感染者伴有明显肝损伤的报道,甚至发展成肝硬化和肝细胞癌的报道。


2017年EASL指南对ALT正常HBV感染者的意见


HBeAg阳性慢性HBV感染定义为:ALT持续正常,且HBV DNA高水平,如果年龄超过30岁,则可予以治疗,而不管肝脏组织学病变的严重程度(证据水平III,推荐意见等级2)。


EASL推荐,存在HCC或肝硬化家族史,同时有肝外表现的慢性HBV感染者,即使不能满足典型的治疗指征,均可以给予治疗(证据水平III,推荐意见等级2)。


尤其对于HBV DNA>2,000 IU/ml,至少中等程度纤维化,即使ALT正常,也需要开始抗病毒治疗。对于不能耐受或者拒绝肝活检的患者,则可采用非侵袭性纤维化标志物决定治疗指征。ALT正常,肝脏硬度>9 kPa;或者ALT升高,但小于5×ULN,且肝脏硬度>12 kPa,则认为是严重纤维化或者肝硬化。治疗应考虑到患者的年龄、状态、HBV传播的风险、HCC或者肝硬化家族史以及肝外表现。


可见今年的EASL指南已经将抗病毒治疗适应证扩大,ALT考证仅是一个因素,是否需要治疗需要严格评估。


来源:老谭说肝病

Tags:乙肝携带者,肝硬化,FibroScan  
责任编辑:adminhbv
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