病例分享
女，25岁，有 “乙肝大三阳”携带史多年，每年均体查肝功能等指标，转氨酶一直正常。今年因为将要成婚，到我院常规检查，没有任何不适主诉，发现肝功能ALT等升高，HBV DNA 10^7IU/ml，B超仅认为肝区回声密集增粗，无其他异常发现。我们的医生考虑慢性乙肝，建议抗病毒治疗。
图1 患者的肝脏功能检测结果
这似乎是我们非常常见的一个乙肝患者，既往母婴垂直传播感染乙肝病毒，长期处于免疫耐受状态，长期肝功能等指标的检测，专科随访也认为是一个乙肝携带者，不需要治疗，近日可能忙于婚庆劳累出现乙肝复发。但这个患者接受FibroScan测定，LSM值达到了肝硬化的标准，经过患者同意，接受肝穿刺病理检查。结果如下：
图2 广泛肝细胞炎症坏死，以1,2区为主
图3 桥接样坏死遍及多个小叶，淋巴细胞浸润为主，假小叶形成
乙肝表抗免疫组化阳性。G3S4，诊断乙肝后肝硬化。
这个结论完全出乎患者想象，对医生也是意料之外。这位患者以前不一直是个乙肝携带者嘛！每年都常规检查，而我们医生甚至都不认为需要治疗的呀！怎么这一次就如此严重肝硬化？
何谓乙肝携带者？
乙肝携带者，这个称呼，是以前不规范的诊断，现在各大慢性乙肝指南已经不再沿用，但在民间以及很多医生仍然使用，可以理解为，体内有乙肝病毒感染证据，甚至复制，但肝功能正常或者组织学检查正常。很多医生或者乙肝感染者仅将肝功能正常，甚至将已经轻度异常的ALT,AST等归集为乙肝携带，这就会耽误这个疾病的治疗时机。
如何来正确认识乙肝病毒在人体的感染过程，就不得不来认识它的自然史，慢性HBV感染是一个动态过程，反映了HBV复制与宿主免疫应答之间的相互作用，并非所有慢性HBV感染均存在慢性肝炎。乙肝携带者其实相当于既往称之为“免疫耐受期”的这个特殊的感染时期，特征是：血清HBsAg阳性，HBV DNA非常高，ALT持续在正常范围内（根据传统阈值，正常值上限[ULN]大约为40IU/mL）。肝脏轻微或者无炎症坏死，或者无纤维化，但是存在较高HBV DNA整合，克隆肝细胞增殖，这种现象暗示：在感染的早期阶段，已经存在肝癌形成的理论基础。此期更常见于围产期感染的人群。可见肝功能的正常并不预示最终结局的正常。
ALT或者肝功能正常的乙肝感染者的肝实质损伤如何？
ALT，是谷氨酸转氨酶，ALT的正常参考值为5～40U/L，主要存在于肝细胞浆内，其细胞内浓度高于血清中1000-3000倍。只要轻微的肝细胞炎症坏死，就可以使ALT明显升高。因此，ALT被世界卫生组织推荐为肝功能损害最敏感的检测指标。也是各种指南关于慢性乙肝抗病毒治疗和预后判断的重要指标。但近年来，不断有ALT正常慢性乙肝病毒感染者伴有明显肝损伤的报道，甚至发展成肝硬化和肝细胞癌的报道。
2017年EASL指南对ALT正常HBV感染者的意见
HBeAg阳性慢性HBV感染定义为：ALT持续正常，且HBV DNA高水平，如果年龄超过30岁，则可予以治疗，而不管肝脏组织学病变的严重程度(证据水平III，推荐意见等级2)。
EASL推荐，存在HCC或肝硬化家族史，同时有肝外表现的慢性HBV感染者，即使不能满足典型的治疗指征，均可以给予治疗(证据水平III，推荐意见等级2)。
尤其对于HBV DNA>2,000 IU/ml，至少中等程度纤维化，即使ALT正常，也需要开始抗病毒治疗。对于不能耐受或者拒绝肝活检的患者，则可采用非侵袭性纤维化标志物决定治疗指征。ALT正常，肝脏硬度>9 kPa；或者ALT升高，但小于5×ULN，且肝脏硬度>12 kPa，则认为是严重纤维化或者肝硬化。治疗应考虑到患者的年龄、状态、HBV传播的风险、HCC或者肝硬化家族史以及肝外表现。
可见今年的EASL指南已经将抗病毒治疗适应证扩大，ALT考证仅是一个因素，是否需要治疗需要严格评估。
来源：老谭说肝病