乙肝经治人群包括正在接受治疗，以及曾经接受治疗，但在停药之后复发的人群。相比较于初次接受治疗的乙肝患者，这部分人的情况复杂，治疗时难度也相应增大。北京大学第一医院感染疾病科徐小元教授认为，规范用药和联合治疗是目前应对乙肝经治复发的两大有力武器。
不规范停药是经治后复发的重要原因
“吃过几片药不能叫做经治。经治的概念提出的时间不长，从专业的角度讲，只有经过24周以上的抗病毒治疗，主要是核苷类药物（NAs）治疗之后，才能叫做经治。”徐教授解释了经治的概念。“而经治复发通常是指曾经接受过NAs治疗24周以上，期间由于各种原因停药后，病情再次复发，需再次进行抗病毒治疗。”
不规范的用药现象既包括病人没有按时按量服用药物，也包括病人擅自停药。大量临床病例显示，不规范停药患者体内已经存在有变异病毒株，往往容易产生耐药。E抗原阳性患者在出现E抗体，也就是E抗原血清血脂转换的时间不得低于1年，整个抗病毒治疗的规范疗程一般不能少于2年半。而对于E抗原阴性的患者，整个疗程则不能少于3年。
徐教授说“许多患者觉得吃药之后症状改善了，指标也正常了，以前干不了活现在又能干活了，就擅自停药了，虽然患者按时按量服用了药物，但却没有按照疗程服药，这也同样属于不规范用药。”
对不规范停药患者建议采用联合治疗
规范的进行抗病毒治疗，对于初治时达到停药标准（E抗原阳性患者出现E抗原血清学转换，E抗原阴性患者达到乙肝表面抗原血清学转换和/或乙肝病毒基因低于检测线）的患者复发时，一般建议继续选用初治药物治疗。
但据徐教授介绍，我国规范停药的患者较少，绝大部分经治复发的患者属于不规范停药。对于那些未达到停药标准的复发患者，特别是既往有耐药史者，或经过24周的抗病毒治疗而应答不佳的患者，再治时建议给予联合治疗。
徐教授提醒说，“经治患者复发再治的话，再次停药就要非常慎重了，比如一个患者第一次治疗了3年，停药之后复发再治，时间上必须不少于3年，药物肯定也不能与之前一样。对于没有复发的患者，如果对某种药物没有产生耐药，千万不要随便换药，以免产生耐药。但是对肝硬化失代偿期患者来说，是不允许停药的，最好终生服药。”
有数据表明，在中国，目前有40%～50%的慢性患者接受NAs单药治疗，尽管多数患者在短期内能取得较好的疗效，但部分患者即使应用最强效的抗病毒药物，也难以避免耐药的发生和获得持久的病毒学应答。耐药后的救援联合治疗已成为共识，而根据应答情况调整治疗策略的优化联合治疗则可减少或延缓耐药的发生。
核苷类药物联合治疗药物选择的基本原则是：无交叉耐药、具有相加或协同作用和不增加药物不良反应。国内现有的核苷类药物主要是四种：拉米夫定、阿德福韦、替米夫定和恩替卡韦。在这些药物中，拉米夫定加阿德福韦联合使用的经验最多，临床上也证明了二者联合使用的副作用与单药治疗的副作用是相当的。另外，替米夫定与阿德福韦、恩替卡韦加阿德福韦联合使用的安全性也比较好。
目前临床应用的核苷类药物只能抑制乙肝病毒复制，不能彻底清除病毒，因此单药治疗方案难以让每例患者取得理想的治疗效果。联合治疗作为慢性乙肝患者长期管理的重要手段之一，旨在减少耐药、提高疗效、缩短疗程、提高病毒学应答、提高依从性和降低诊疗费用，使更多患者实现治疗目标。
患者依从性一定程度上取决于医生
徐教授认为，大部分的患者存在的不规范停药现象，这与医生也有着密切的关系。医生在治疗中不但要反复叮嘱患者不能擅自停药，对于那些经治复发或应答不佳的患者，则要充分认识到联合治疗的重要性。
经治复发一次的患者已经属于比较简单的情况，有的患者已经属于第二次、第三次复发的情况，对很多药物已经产生了耐药。一些经治患者体内已经产生了耐药病毒株，但是数量还比较少。徐教授说，“对前来就诊的复发患者首先要进行病毒变异检测，这样就可以发现患者对哪些药物已经产生了耐药位点，所以，医生就可以根据检测结果使用那些还没有产生耐药位点的药物。”
徐教授所担心的是，许多基层医院并不具备这样的检测条件，医生的联合治疗意识也比较差，一些医生使用单药治疗，初始还是能够起到改善症状的作用，但是慢慢地就会发现，单药治疗对经治患者的疗效已经越来越低。“在乙肝的抗病毒治疗过程中，没有最好的药物治疗方式，联合治疗就是相比较而言更好的治疗方式。”他说。
健康报记者 连漪