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慢性乙肝治疗中早期疗效预测与持久应答的重要性

更新时间:2009年06月18日21:04:59    作者:战胜乙肝网    文章来源:中国医学论坛报
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广州中山大学附属第三医院     高志良

    第十四次全国病毒性肝炎及肝病会议于5月21日至24日在广州召开,在此次大会上著名的国际肝病专家,来自新西兰奥克兰的加内( Gane)教授作了题为“慢性乙型肝炎治疗中早期疗效预测与持久应答的重要性”的精彩演讲,以下介绍报告的主要内容。

    替比夫定:快速强效抑制病毒

    现有抗HBV药物主要可分为两类:干扰素(包括普通干扰素与聚乙二醇干扰素)与核苷(酸)类似物(拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定与替诺福韦)。

    各药物上市前的中国注册临床试验显示,在HBV DNA抑制率方面,核苷类似物高于干扰素,其中以替比夫定与恩替卡韦抑制率最高, 韩国苏(Suh)教授进行了多中心、头对头的2407研究,显示替比夫定与恩替卡韦都可以快速强效地抑制HBV复制,治疗早期抑制病毒复制的能力基本相当。

    替比夫定:HBeAg血清学转换率较高

    在HBeAg血清学转换方面,替比夫定显示出较高的HBeAg血清学转换率。GLOBE研究表明,慢性乙肝患者接受替比夫定治疗2年可获得35%的HBeAg转阴率及30%血清学转换率。在中国慢性乙肝患者中进行的015研究显示,慢性乙肝患者接受替比夫定治疗2年,可获得40%的HBeAg转阴率及29%的血清学转换率。

    替比夫定的长期疗效如何?

    快速强效地抑制HBV复制是慢性乙肝患者获得长期疗效的基础,而持续抑制病毒可明显改善患者预后,抗病毒药物的长期疗效及持久应答是实现治疗目标的重要保证。替比夫定的长期疗效及停药后持久应答情况备受关注。

    为了评价替比夫定治疗的长期疗效,进行了替比夫定延长研究——2303研究(替比夫定GLOBE、015 、018等研究中完成2年治疗的大部分患者继续延长2年替比夫定600 mg/d治疗)。 Gane教授报告了被纳入2303研究中的GLOBE研究与015研究中共计503例患者继续接受替比夫定600 mg/d治疗2年的疗效。其中293例HBeAg阳性患者,210例HBeAg阴性患者,这些患者治疗2年时未发生基因型耐药。

    研究结果显示,继续替比夫定治疗第3年,替比夫定仍持续保持强病毒抑制率。 至3年结束时,HBeAg阳性患者HBeAg转阴率为55%,HBeAg血清学转换率为39%,HBV DNA检测不到(PCR法)率为75%, ALT复常率为83%(图1)。HBeAg阴性患者中HBV DNA 检测不到(PCR法)率为85%,ALT复常率为84%(图2)。

    替比夫定强效抑制病毒和较高的HBeAg血清学转换率为更多患者带来了停药机会。患者停药后HBeAg血清学转换持续应答也越来越受到关注。GLOBE和015研究中因获得HBeAg血清学转换而停药的59例患者继续随访52周后,其HBeAg持续转阴率为91%,HBeAg持续血清学转换率为90%(图3)。

    以上研究表明,延长替比夫定治疗可进一步提高HBeAg血清学转换率及HBV DNA PCR检测不到率,即使停药后也能继续维持高HBeAg血清学转换率。

    如何提高替比夫定的长期疗效?

    既往研究表明,早期强效病毒抑制可预测长期治疗后的病毒应答,有助于临床医生及时调整治疗方案,使患者获得最佳疗效。而在最新EASL 指南中就明确提出,一定的基线特征和治疗中应答可预测长期疗效。

    替比夫定治疗前患者的基线特征和治疗24周时的应答情况可预测2年疗效。GLOBE研究中有关亚组分析结果显示,在ALT水平≥2×ULN,且HBV DNA<9 log10 copies/ml的HBeAg阳性患者中,替比夫定治疗2年时HBV DNA 检测不到率为77%,显著高于拉米夫定组(P<0.05)。HBeAg血清学转换率达47%。

    在HBV DNA<7 log10copies/ml的HBeAg阴性患者中,替比夫定治疗2年时HBV DNA检测不到率为89%,显著高于拉米夫定组(P<0.05),耐药发生率为3%,显著低于拉米夫定组。

    对GLOBE研究中替比夫定抗HBV治疗的应答预测分析表明,基线ALT水平≥2×ULN,且HBV DNA<9 log10 copies/ml的HBeAg阳性患者中, 替比夫定治疗24周时,血清HBV DNA 检测不到(PCR法)者在2年时,89%达到HBV DNA 检测不到,52%发生HBeAg血清学转换,81%ALT复常,2%发生病毒学耐药。

    在HBV DNA <7 log10 copies/ml的HBeAg阴性患者中,替比夫定治疗24周时,血清HBV DNA 检测不到(PCR法)者在2年时,有91% 达到HBV DNA 检测不到,83%ALT复常,病毒学耐药发生率只有2%。

    而在最新公布的替比夫定3年数据中,替比夫定治疗24周时HBV DNA 检测不到(PCR法)同样可以预测治疗3年的疗效。替比夫定治疗24周时HBV DNA 检测不到的HBeAg阳性患者,继续治疗到3年时的HBV DNA转阴率、ALT复常率和累计HBeAg血清学转换率分别为87%、86%和65%,基因型耐药率仅为4%;治疗24周时HBV DNA 检测不到的HBeAg阴性患者,继续治疗到3年时的HBV DNA转阴率和ALT复常率分别为87%和85%,基因型耐药率仅为6%。

    因此,HBeAg阳性或阴性慢性乙肝患者接受替比夫定治疗前的基线特征和治疗24周时的HBV DNA检测不到,可以预测替比夫定的长期疗效,并且通过预测可以适当调整治疗方案,提高长期疗效。

    图1 替比夫定治疗HBeAg阳性患者3年,疗效进一步提高
    图2 替比夫定治疗HBeAg阴性患者3年,疗效进一步提高

    图3 替比夫定停药后随访52周,患者可维持高HBeAg 血清学转换率

    结 论

    A 替比夫定可快速强效抑制病毒。

    B 替比夫定治疗可获得较高的HBeAg血清学转换率。

    C 延长替比夫定治疗到第3年可进一步提高疗效,至3年结束时,HBeAg阳性患者HBeAg血清学转换率为39%,HBV DNA 检测不到率为75% ;HBeAg阴性患者中HBV DNA 检测不到率为85%,获得HBeAg血清学转换而停药随访52周后,HBeAg持续血清学转换率为90%。

    D 选择替比夫定治疗最佳治疗人群(HBeAg阳性患者:HBV DNA < 9 log10 copies/ml和ALT ≥ 2×ULN;HBeAg阴性患者:HBV DNA < 7 log10 copies/ml)及应用早期应答预测,可进一步提高长期疗效。

责任编辑 安然

Tags:疗效预测,持久应答,重要性,应答,替比夫定  
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