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抗HBV治疗要考虑病人经济承受能力

更新时间:2009-5-25    作者:王德扬    文章来源:战胜乙肝网


宁波市肝健康俱乐部专家委员会主任委员
宁波大学医学院附属医院肝病科教授

  慢性乙肝是一种进展性的慢性病,未经正规治疗,可能发展到肝硬化,甚至肝癌,危及生命。在我国,至少有2000万慢性乙肝病人需要积极治疗,以阻止疾病进展。而慢性乙肝规范治疗的关键是抗乙肝病毒(HBV)。目前国内外公认有效的抗HBV药物有二种干扰素,即普通干扰素和聚乙二醇干扰素(长效干扰素);五种核苷(酸)类似物,即拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦、替比夫定和替诺福韦。在我国,替诺福韦还未上市。如何充分应用现有药物,让更多的病人得到规范治疗,是我们医生的责任,也是广大患者的期待。新医改意见提出的近期目标(有效减轻居民就医费用负担,切实缓解“看病难、看病贵”)和远期目标(建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度,为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。)是我们必须牢记的大方向。慢性乙肝大多需要长期抗病毒治疗,在持续抑制HBV中实现“提高生活质量和延长生存期”的目标,贯彻新医改精神更显得迫切和重要。真如陈竺部长指出,“制定既能体现技术含量,又与现有国力、基本医疗承受能力和群众的经济能力相适应的标准化的诊疗方案,让群众真正从中受益。” 鉴于目前的抗HBV药物,除拉米夫定外,多未列入医保报销范围,我们在临床实践中巳深深感到,群众的经济承受能力是制约乙肝规范治疗主要因素,也是我国临床医师需要特别关注的问题。最近在编审《科学保健》杂志(内刊)稿件中,看了一篇题为“高血压治疗‘钱’途”很受启发。作者在推广卫生部《全国高血压社区规范化管理》项目中,走访了全国20多个地区50多个社区卫生服务机构后提出了“降压治疗,经济的‘三级跳’”。即对高血压病人的药物治疗,根据不同经济情况,分成温饱级、小康级和富贵级,从实际出发,为病人精心选择既有效、又用得起的个体化方案。很值得我们借鉴。慢性乙肝病人的经济条件总体上可能会略低于高血压患者,更需要有较廉价的抗HBV治疗方案。

  第一种状况,即所谓“温饱级”抗HBV治疗方案:适合于经济条件较差的病人,在安全、有效的前提下,可选择相对低价位的抗HBV药物,如拉米夫定(贺普丁)、国产的阿德福韦(如名正、代丁等)和普通干扰素。拉米夫定每片14元,又是唯一医保可报销药物,巳应用10年,抗病毒疗效确切,改变了一代病人的命运。缺点是随着用药时间延长,耐药率相应增高。但通过优化治疗,可减少耐药发生,又可对耐药患者早期发现和实施援救治疗。所以在我国仍可作为基本的基础用药。国产阿德福韦每片价11-14元,疗效与进口阿德福韦(贺维力)相接近。阿德福韦抑制HBV相对较弱,但不易产生耐药,对多数病人,特别是HBVDNA载量较低者,也是合适的选择。通过优化治疗,可早期筛选出疗效欠佳病例,加用拉米夫定联合治疗,多能实现治疗目标。普通干扰素都是国产的,价格一再压低,适合于有干扰素治疗指征、经济承受能力又有限的病人(特别是育龄期非妊娠妇女)作为优先选择。

  第二种状况,即所谓“小康级”抗HBV治疗方案,适合于经济条件较好的病人,可选择价格相对适中的进口抗HBV药物,如替比夫定(索比伏,每片24元)、贺维力(进口阿德福韦,每片20元)。替比夫定的疗效优于拉米夫定,耐药率低于拉米夫定,有较高的HBeAg血清转换率(与强效抑制HBVDNA,被誉为‘双达标’),从而可能较早实现HBeAg阳性慢性乙肝患者“满意”的治疗终点目标。贺维力主要用于对索比伏或贺普丁治疗不完全(如24周时仍能测到HBVDNA)或耐药(包括恩替卡韦)患者的联合治疗或援救治疗,也可单独用于HBVDNA低载量的慢性乙肝患者的初治,其耐药率较低,有利于长期治疗。

  第三种状况,即所谓“富贵级”抗HBV治疗方案,适合于经济宽裕的病人,可选择价格相对最贵的抗HBV药物,如恩替卡韦、进口长效干扰素(派罗欣、佩乐能)。这些药确实很贵,如恩替卡韦每片38元,长效干扰素每支1300元。但贵也有贵的道理(只是相对而言,绝不是硬道理,应该尽快减价)。恩替卡韦(博路定)不仅强效抑制HBVDNA(与替比夫定相似或更强)而且耐药率极低(5年仅为1.2%),被誉为双重保障(抑制病毒最强、耐药率最低)的药物,更有利于长期治疗。长效干扰素的疗效似优于普通干扰素,更主要是只需每周注射1针(而普通干扰素需每周3针),因而更方便,其副反应也可能有所减少,HBeAg血清转换率在现有抗HBV药物中相对较高,并较有望实现HBsAg阴转的理想目标。

  以上从病人经济承受能力为主,因人制宜选用现有抗HBV药物,旨在有助于让更多需要规范治疗的病人都能用得上、用得起,并坚持完成疗程,达到治疗终点,实现治疗目标。但并非最佳方案,治疗前一定要完整评估,与病人充分沟通,更要尊重病人意愿。因为同样经济条件的病人,心态也有不同。有的在衣食住行方面花钱从不计较,而在医疗保健方面花钱则斤斤计较。但随着新健康观念的逐步建立,越来越多的人巳认为健康投资“拨‘款’”不能太少、过紧。亚太和我国指南,以及我们的临床经验,强调上述抗HBV药物都是一线药物,合理选择,优化治疗,大都能达到治疗目标。不管选用哪一种药,第一步都要把HBVDNA降下来,越早越好,越低越好。
(2009-05-19)

Tags:经济,承受能力,承受,病人,抗HBV  
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