宁波市肝健康俱乐部专家委员会主任委员
宁波大学医学院附属医院肝病科教授
慢性乙肝是一种进展性的慢性病，未经正规治疗，可能发展到肝硬化，甚至肝癌，危及生命。在我国，至少有2000万慢性乙肝病人需要积极治疗，以阻止疾病进展。而慢性乙肝规范治疗的关键是抗乙肝病毒（HBV）。目前国内外公认有效的抗HBV药物有二种干扰素，即普通干扰素和聚乙二醇干扰素（长效干扰素）；五种核苷（酸）类似物，即拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦、替比夫定和替诺福韦。在我国，替诺福韦还未上市。如何充分应用现有药物，让更多的病人得到规范治疗，是我们医生的责任，也是广大患者的期待。新医改意见提出的近期目标（有效减轻居民就医费用负担，切实缓解“看病难、看病贵”）和远期目标（建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。）是我们必须牢记的大方向。慢性乙肝大多需要长期抗病毒治疗，在持续抑制HBV中实现“提高生活质量和延长生存期”的目标，贯彻新医改精神更显得迫切和重要。真如陈竺部长指出，“制定既能体现技术含量，又与现有国力、基本医疗承受能力和群众的经济能力相适应的标准化的诊疗方案，让群众真正从中受益。” 鉴于目前的抗HBV药物，除拉米夫定外，多未列入医保报销范围，我们在临床实践中巳深深感到，群众的经济承受能力是制约乙肝规范治疗主要因素，也是我国临床医师需要特别关注的问题。最近在编审《科学保健》杂志（内刊）稿件中，看了一篇题为“高血压治疗‘钱’途”很受启发。作者在推广卫生部《全国高血压社区规范化管理》项目中，走访了全国20多个地区50多个社区卫生服务机构后提出了“降压治疗，经济的‘三级跳’”。即对高血压病人的药物治疗，根据不同经济情况，分成温饱级、小康级和富贵级，从实际出发，为病人精心选择既有效、又用得起的个体化方案。很值得我们借鉴。慢性乙肝病人的经济条件总体上可能会略低于高血压患者，更需要有较廉价的抗HBV治疗方案。
第一种状况，即所谓“温饱级”抗HBV治疗方案：适合于经济条件较差的病人，在安全、有效的前提下，可选择相对低价位的抗HBV药物，如拉米夫定（贺普丁）、国产的阿德福韦（如名正、代丁等）和普通干扰素。拉米夫定每片14元，又是唯一医保可报销药物，巳应用10年，抗病毒疗效确切，改变了一代病人的命运。缺点是随着用药时间延长，耐药率相应增高。但通过优化治疗，可减少耐药发生，又可对耐药患者早期发现和实施援救治疗。所以在我国仍可作为基本的基础用药。国产阿德福韦每片价11-14元，疗效与进口阿德福韦（贺维力）相接近。阿德福韦抑制HBV相对较弱，但不易产生耐药，对多数病人，特别是HBVDNA载量较低者，也是合适的选择。通过优化治疗，可早期筛选出疗效欠佳病例，加用拉米夫定联合治疗，多能实现治疗目标。普通干扰素都是国产的，价格一再压低，适合于有干扰素治疗指征、经济承受能力又有限的病人（特别是育龄期非妊娠妇女）作为优先选择。
第二种状况，即所谓“小康级”抗HBV治疗方案，适合于经济条件较好的病人，可选择价格相对适中的进口抗HBV药物，如替比夫定（索比伏，每片24元）、贺维力（进口阿德福韦，每片20元）。替比夫定的疗效优于拉米夫定，耐药率低于拉米夫定，有较高的HBeAg血清转换率（与强效抑制HBVDNA，被誉为‘双达标’），从而可能较早实现HBeAg阳性慢性乙肝患者“满意”的治疗终点目标。贺维力主要用于对索比伏或贺普丁治疗不完全（如24周时仍能测到HBVDNA）或耐药（包括恩替卡韦）患者的联合治疗或援救治疗，也可单独用于HBVDNA低载量的慢性乙肝患者的初治，其耐药率较低，有利于长期治疗。
第三种状况，即所谓“富贵级”抗HBV治疗方案，适合于经济宽裕的病人，可选择价格相对最贵的抗HBV药物，如恩替卡韦、进口长效干扰素（派罗欣、佩乐能）。这些药确实很贵，如恩替卡韦每片38元，长效干扰素每支1300元。但贵也有贵的道理（只是相对而言，绝不是硬道理，应该尽快减价）。恩替卡韦（博路定）不仅强效抑制HBVDNA（与替比夫定相似或更强）而且耐药率极低（5年仅为1.2%），被誉为双重保障（抑制病毒最强、耐药率最低）的药物，更有利于长期治疗。长效干扰素的疗效似优于普通干扰素，更主要是只需每周注射1针（而普通干扰素需每周3针），因而更方便，其副反应也可能有所减少，HBeAg血清转换率在现有抗HBV药物中相对较高，并较有望实现HBsAg阴转的理想目标。
以上从病人经济承受能力为主，因人制宜选用现有抗HBV药物，旨在有助于让更多需要规范治疗的病人都能用得上、用得起，并坚持完成疗程，达到治疗终点，实现治疗目标。但并非最佳方案，治疗前一定要完整评估，与病人充分沟通，更要尊重病人意愿。因为同样经济条件的病人，心态也有不同。有的在衣食住行方面花钱从不计较，而在医疗保健方面花钱则斤斤计较。但随着新健康观念的逐步建立，越来越多的人巳认为健康投资“拨‘款’”不能太少、过紧。亚太和我国指南，以及我们的临床经验，强调上述抗HBV药物都是一线药物，合理选择，优化治疗，大都能达到治疗目标。不管选用哪一种药，第一步都要把HBVDNA降下来，越早越好，越低越好。
（2009-05-19）