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拉米夫定治疗乙肝答疑

更新时间:2005年06月04日00:00:00    作者:战胜乙肝网    文章来源:家庭医生报
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    拉米夫定(贺普丁)是当前最常用的抗乙肝病毒药物,也是世界上第一个口服核苷类抗乙肝病毒药,它能被迅速吸收,进入肝细胞,抑制乙肝病毒的复制。自从本报2004年12月6日在本版刊登了拉米夫定的有关知识后,不断接到读者电话和信件,询问拉米夫定治乙肝的具体问题,现请辽宁锦州传染病院王振坤教授加以解答,以飨读者。           ——编者  


    乙肝肝硬化,又有腹水,能否服用拉米夫定?

    乙肝肝硬化并出现了腹水,这说明病情已经很重了,医生把这种类型的肝硬化称为失代偿性肝硬化,对其治疗十分困难,在过去,只能给予保肝药物、利尿药物、白蛋白的输入等来维持,预防消化道出血,保护肾功能。失代偿性肝硬化的5年存活率不到15%。
    近年来对这种肝硬化的治疗有了一定的进展,主要是给予抗乙肝病毒药拉米夫定。乙肝肝硬化的罪魁祸首是乙肝病毒(HBV),它们不断地活动,大量复制,导致肝细胞损伤,使病情由慢性肝炎进展到肝纤维化,再发展到肝硬化,HBV不除,病情就难于控制。国外对失代偿性肝硬化的治疗主要手段是肝移植,也就是换肝。在换肝之前要给予抗HBV药物作手术准备(等待供肝的到来),这个抗HBV药物就是拉米夫定,病人在服用此药的过程中,专家们意外地发现,有的等待换肝的病人之病情明显好转,甚至根本就不需要换肝了,这个奇迹的创造者当然就是拉米夫定了。
    但是,不能因此就说失代偿性乙肝肝硬化的治疗问题就此解决了,远远不是如此,其实,用拉米夫定治疗乙肝肝硬化还是有条件的,首先,病人体内必须有HBV的复制指标,如E抗原(HbeAg)阳性、HBV DNA阳性,没有HBV复制指标就不能应用拉米夫定治疗,另外,在应用拉米夫定治疗中可能发生病毒变异,而变异后可能使病情更为严重,甚至发生肝衰竭。病人应当了解这些情况,并必须在医生指导下服用拉米夫定。

    在服用拉米夫定过程中转氨酶为什么又升高了?

    有一些慢性乙肝病人在医生指导下服用拉米夫定后,病情明显好转,转氨酶也正常了,但是在以后的服用过程中,不知为什么转氨酶又上升了,病人很害怕,是不是拉米夫定不起作用了?对此我们要具体分析。首先患者要自查,最近有没有饮酒、酗酒,有没有过食肥甘,是否得了脂肪肝,有没有服用对肝脏有损伤的药物,用没用偏方、秘方,是否漏服了拉米夫定,而后,还要检查是否感染了其它肝炎病毒(甲肝、丙肝、丁肝、戊肝病毒及巨细胞病毒、EB病毒、柯萨奇病毒等),除此之外,当E抗原向E抗体(抗——Hbe)转换也可能出现转氨酶的暂时升高,这是一种好现象。也有可能HBV发生变异(YMDD变异),使转氨酶升高了。
    总之,对治疗中的转氨酶升高一定要分析原因,千万不可随意停药,要沉住气,先继续服着药,然后去找医生解决问题。

    我有个两岁多的儿子患了乙肝,转氨酶达到了200,想服用拉米夫定,但当地医生不给用,这是为什么?

    我国的肝病专家在2003年开学术会时,制定了“拉米夫定临床应用专家共识”(下称“共识”),关于拉米夫定的适应证“共识”指出,适用于伴有转氨酶(ALT)升高和病毒活动复制、肝功能代偿的成年乙肝患者的治疗。其中没有儿童。但在这个“共识”的后边特别提出,根据国内拉米夫定治疗12-16岁的慢性乙肝患者的临床研究,结果显示疗效与成人相似。这又告诉我们,12岁以上的病儿是可以应用的,而对12岁以下的儿童则要慎重,主要是剂量不好掌握,儿童用药必须剂量准确,应当有口服溶液的拉米夫定制剂,但这一剂型在我国尚未批准。在此我建议,小儿乙肝可选用干扰素治疗。

    服用拉米夫定两年多,能否停药?如若不停还能用到何时?

    不少病人提出了这个问题,这涉及到了拉米夫定的停药指标,如果服药者原来是E抗原阳性乙肝,应用了此药一年后,E抗原转阴,E抗体转阳,同时HBV DNA也转阴了,转氨酶降为正常,症状消失了,可再服用半年巩固疗效,没有变化可以停药。如果你原来是E抗原阴性乙肝,HBV DNA阳性,服用拉米夫定不得少于两年,主要看HBV DNA是否转阴,转阴后仍需服用半年,也就是说,E抗原阴性乙肝服药得两年半以上。停用拉米夫定的说法有很多很多,应在有经验的专科医生指导下停用,千万不要自己贸然停药,必须在达到治疗目标后才能停药,这样,在停药后就不易复发,没有达到治疗目标而停药,很快就会复发。但长期应用本药还有病毒变异问题,即使病毒变异也要继续服下去,停与不停,肯定要由医生掌握。在服用拉米夫定过程中,不要忘记经常去向医生请教,定期检测各种指标。

    停服拉米夫定后有啥危险吗?

    突然停服拉米夫定确实有一定的危险性。大家知道,拉米夫定是强力的抗HBV药物,服用期间HBV被强力地抑制了,病情当然也会大大好转,但是突然停掉,HBV立即就“解放”了,失去抑制便会活跃,从而为非作歹,可能很快造成肝损伤,甚至比原来还要加重,病人的症状又出现了,这就叫“拉米夫定停药后肝炎”,转氨酶上升,可能达到正常上限的3-10倍,黄疸出现,胆红素超过正常值两倍,HBV DNA由阴转阳,严重者还可能发生肝衰竭乃至死亡。这种严重情况一般在停药后3个月左右发生,有时停药1个月也会发生。看到这里,有些人真不敢去应用拉米夫定治疗乙肝了,其实发生“停药后肝炎”并不多见,关键是你必须在医生指导下停药,凡是按照医嘱要求停药者,很少会出问题的。

    乙肝和丙肝的混合感染,能否用拉米夫定治疗?

    在慢性乙肝患者中约有10%混合感染了丙肝病毒,这是目前治疗的难点,现在专家们还没有对这种混合感染的肝炎拿出最佳治疗方案。拉米夫定只能抑制HBV,而不能抑制丙肝病毒(HCV),所以它对混合感染的肝炎治疗效果有限。有人提出选用干扰素来治疗,因为干扰素对HBV和HCV都有抑制作用,但实际应用起来的疗效很有限,临床上发现,当乙肝被控制了,丙肝就会泛滥,反之,丙肝被控制了,乙肝又会泛滥起来。根据我们的经验,对乙肝和丙肝混合感染病例,可采取拉米夫定联合干扰素进行治疗,拉米夫定对HBV有强大抑制作用,而干扰素对HCV具有较强的抑制作用,二者联用,相得益彰,只是疗程要长一些,拉米夫定可用到两年,干扰素可用到12个月。现已证实,二者联用可以减少拉米夫定的变异。

    乙肝合并丁肝感染,能否用拉米夫定治疗?

    丁型肝炎病毒(简称丁肝病毒,HDV)是一种缺陷病毒,它自己并不能独立侵入人体,必须和HBV同时或者在HBV感染之后它才能侵入人体,因为它需要借助于HBV的外壳才能使自己完成复制过程。在慢性乙肝病人中,约有2%-22%感染了HDV,它可助纣为虐,乙肝病人再感染了HDV,病情可能加重,甚至演变为重型肝炎,病死率非常之高。这类病人一定要提高警惕。治疗上也是比较困难的,在医生指导下可采用如下方案:干扰素+拉米夫定;干扰素+氧化苦参碱+胸腺肽α1;干扰素+胸腺肽α1等。在临床中我们还发现HBV和HDV混合感染的病毒携带者,他们并没有发病,这时也不要害怕,密切观察,定期复查就可以了。不必应用任何抗病毒药治疗。

    乙肝阳性,但转氨酶不是很高,只比正常值上限高出10-20几个单位,要不要用拉米夫定?

    这种情况我们在临床见到很多,真的很常见,但一般来说是不用抗病毒药物的,实践证明,对这些人应用抗病毒药的疗效非常有限,他们基本上还属于“HBV携带者”,他们没有症状,和正常人一样的生活着。因为他们体内仍然处于“免疫耐受”状态,免疫细胞没有攻击HBV,那么,肝细胞也不会损伤。专家们指出,肝炎病人的转氨酶(ALT)在高于正常值上限两倍时才可考虑应用抗病毒药治疗(正常值为0-40单位)。虽然不加治疗,但必需加强随访,定期检验,如发现ALT达到100单位以上,则应及时治疗。

    医生说我是“E抗原阴性乙肝”,很难治,我能服用拉米夫定吗?

    E抗原(HbeAg)阴性乙肝确实是一种难于对付的肝炎类型,一般说来它是由E抗原阳性乙肝(“大三阳”乙肝)演变来的,“大三阳”乙肝中的E抗原是阳性的,后可因治疗或其它原因,E抗原消失了并转换为E抗体阳性,这本来是好事,但其HBV DNA却不转阴,麻烦就来了,大部分是HBV变异的结果。它往往发生在“大三阳”乙肝经治疗而康复之后,病情复发,比原来更为严重,甚至很快向肝硬化进展。对这种肝炎的治疗也是难题,我国专家主张应用拉米夫定,疗程至少需要两年,国外专家认为,应当应用干扰素,疗程至少1年,更有人主张,二者联合应用,总而言之,对这类肝炎的治疗专家尚未达到共识。我们的临床经验认为,以二者联合应用为佳。  2005年03月07日 第10期 总[995]期

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