同行切磋
王振坤 孙方军 韩宗祜
2005.03.21 5版 医生论坛:探求 编辑：周环
我看治疗不可取
其实，乙肝带毒者的前途并不是那么悲观，我们还是让事实说话吧。
▲我国有学者对无症状乙肝带毒者862例进行了10年追踪观察，发现各项化验指标一直正常者为777例，占90.2％，也就是说，90％以上人都没有发病，仍然是无症状乙肝带毒者。还发现，因肝功能不正常被诊断为慢性乙肝者为46例，占5.7％，也就是说，10年中乙肝带毒者的发病率为5.7％，显而易见，1年的发病率为0.57％。另外，通过症状、体征、B超等被诊断为肝硬化的42例，占4.9％，只有1例肝硬化死亡。
▲据我国卫生年鉴资料，2002年我国病毒性肝炎的年发病数约为66万例，其中乙肝发病数为54万。我国共有1.2亿乙肝带毒者，假若这54万例乙肝都是由1.2亿乙肝带毒者发展而来，那年发病率只不过0.5％左右。实际上，在这54万例乙肝中还有急性乙肝，肯定不是由乙肝带毒者发展来的，而是成年人新感染乙肝病毒所致。所以，乙肝带
毒者每年的发病率肯定低于0.5％，在200例乙肝带毒者中每年可能约有1个人发病。事实就是这样。
▲据我国调查，乙肝带毒者在不进行任何治疗情况下，可以“自然转阴”。中国预防医科院病毒所报告，共观察772例乙肝带毒者，平均观察2.14年，表面抗原HBsAg）转阴率为2.01％，并发现有2个“转阴高峰”，即10～20岁的转阴率可达2.7％，50岁以后的转阴率高达6.6％。而E抗原（HBeAg）的自然转阴率可能更高一些，例如，10岁前HbeAg阳性率为40％～60％，40岁以后其阳性率只有10％～20％，这提示HBeAg随着年龄增加可以自然转阴。国外报告的HBeAg自然转阴率更高，60岁以后可达到60％以上。这也告诉人们，乙肝带毒者在治疗中出现的“转阴”并不可靠，很大可能是自然转阴，与治疗无关。治疗乙肝带毒者，很不可取，目前也没有这方面药物可提供应用。
▲流行病学调查显示，我国人群乙肝病毒总感染率高达57.63％，但只有占总人口10％的人成为慢性乙肝病毒携带者，也就是说占总人口47.63％的人，虽然感染了乙肝病毒，但已成为过去，这些人都清除了自己体内的乙肝病毒，并产生了保护性抗体，可见乙肝病毒并不那么可怕，感染者大多数能依靠自身免疫功能清除乙肝病毒。乙肝带毒者本身也完全可能产生这种“清除”机制。我们在临床工作中曾遇这种例子：一位年轻女工是多年乙肝带毒者，几年后再来复查，让人难以相信的是，她结束了带毒状态，体内产生了保护性抗体，我们又经多次检查，并去外地复检，仍然如此，她并没有接受任何治疗。清除体内乙肝病毒的机制尚不清楚，但可肯定是“非溶细胞性的”，病毒被清除并不伴有肝细胞损伤，有人认为，与细菌因子如内源性γ干扰素、肿瘤坏死因子α、白介素12等有关，是这些细胞因子将乙肝病毒清除掉的。
写到这里还得多说几句，乙肝带毒者的“前途”虽然不是悲观的，但还是应当注意。如最近我们收治1病例，他已携带乙肝病毒20多年，肝功能也一直正常，但他接连观看奥运会比赛，夜以继日，又特爱激动，最终导致转氨酶升高，出现明显的消化道症状，眼睛也轻度发黄，他是肝炎发作已毫无问题。乙肝带毒者整天的悲天悯人、愁肠百结或者风声鹤唳、草木皆兵是没有必要的，但大大咧咧、生活无序、纵欲痛饮也是要不得的。正确的态度应当是淡化“转阴”念头，定期复查肝功能和乙肝病毒标志物，不滥服药，不相信什么“转阴药”的神奇效果，一旦发现肝功能有改变，及时到专科医生那儿治疗就是了。
辽宁锦州市传染病医院王振坤
有症状携带者需治疗
我们认为，部分乙肝病毒携带者需要治疗。临床上，HBeAg、HBV－DNA为病毒复制指标，HBsAg、抗HBe、抗HBc为病毒感染指标。第一种情况是病毒感染指标和复制指标均为阳性，说明病毒复制活跃，传染性强，应积极采取治疗。第二种情况为病毒性肝炎恢复期，此时病毒复制虽不活跃，但DNA检测仍为阳性，说明病毒依然存在，也应该采取治疗，以提高免疫抗病毒为主。第三种情况为恢复期，DNA阴性，说明体内病毒已基本得到抑制，可以不用治疗。第四种情况是DNA为阳性，病毒存在，仍需药物治疗。第五种情况属于既往感染乙肝病毒，现在已经产生保护性抗体—抗HBs，且DNA为阴性，此时乙肝趋于好转和临床治愈，可以不用药物治疗。
综上所述，对于乙肝病毒携带者，肝功能正常时要区别对待，根据其不同阶段不同的血清学标志分别予以治疗。
石家庄市冀中消化病研究所孙方军韩宗祜