作者：马秀云 蔡晧东 (北京地坛医院 北京，100011)
拉米夫定（lamivudine）对乙型肝炎病毒（HBV）DNA的抑制作用及治疗HBV感染的短期疗效已得到肯定。但由于长期应用拉米夫定可诱导HBV发生YMDD的变异，因此病毒变异后的影响成为人们倍受关注的问题。我院在用拉米夫定治疗3年以上的46患者中检测HBV的YMDD变异，并对这些患者进行了1年以上的随访，现报告如下。
1 资料来源与方法：
本研究选择我院门诊患者中年龄16～65岁，HBsAg和HBeAg阳性半年以上，HBV DNA阳性，筛选前3个月ALT在正常上限10倍以下的患者。剔除HIV、HCV或HDV血清病毒学标志和自身抗体阳性，失代偿期肝病和有心、肺、肾等重要脏器损害的患者及妊娠妇女。所有患者服用拉米夫定100mg/d治疗，在第48周、104周和156周进行HBV变异的测定，并在治疗后第1年每4周和第2－3年每12周进行肝功能、生化学和HBV病毒学检查。发生病毒变异后，根据患者自愿的原则，继续使用拉米夫定治疗，并继续随访1年以上。所有患者的肝功能和生化学检测均于取血后立即送我院实验室检测，HBV血清学均由葛兰素威康公司送至新加坡国立大学医院中心实验室和上海瑞金医院病毒研究室统一检测，HBV变异的测定由葛兰素威康公司在美国北卡罗来州的研究所进行。
2 结果：
2.1 拉米夫定长期治疗后病毒变异的发生率
根据上述标准，我们共筛选病人282例，最后入选病人100例，入选的病人中完成52周者97例，完成104周者82例，完成156周治疗者63例。拉米夫定治疗的第48周发生HBV变异者较少，97例患者中仅6例(6.2％)检测到变异株，其临床特点尚不明显。第104周时发生变异的患者上升至33例（40.2％），其中完全变异株感染者16例（F组），野毒株和变异株混合感染者17例（M组），有49例患者未检测到HBV的变异（N组）。在拉米夫定治疗的第156周，变异率可高达62.2%(46例)。
2.2 病毒变异对影响拉米夫定疗效的影响
本组患者在治疗的104周，有33例（39.8％）患者检测到HBV的YMDD变异株，其中完全变异株感染者16例，野毒株和变异株混合感染者17例。完成156周治疗后，发生变异的患者中只有5例（15.2%）患者的HBV DNA阴转，4例（12.1%）HBeAg阴转，3例（9.1%）发生HBeAg/抗HBe的血清转换；而未发生变异的患者有18例（45.0%）HBV DNA阴转，17例（42.5%）HBeAg阴转，15例（37.5%）发生HBeAg/抗HBe的血清转换。
病毒变异导致HBV耐药的发生率增加，部分患者再次出现HBVDNA阳转和ALT升高。个别患者ALT升高达500-600IU，伴有乏力、恶心等消化道症状，无出现黄疸及肝病失代偿表现者，均经对症、保肝联合治疗或试用其它抗病毒药物治疗，病情无明显加重，无出现肝衰竭者。
HBV DNA变异对患者血清平均ALT的影响见图2。从图2中可以看出，未变异组和变异组在拉米夫定治疗后血清ALT很快降至正常；但随着病毒变异的发生，变异组的ALT逐渐升高，而未变异组患者的平均ALT始终保持正常。
2.3 变异后继续治疗的影响：
发生病毒变异后，根据患者自愿的原则，继续使用拉米夫定治疗，并继续随访1年以上。
随访过程中发现，13例治疗前HBV DNA阳性，而ALT正常的乙型肝炎病毒无症状携带者发生病毒变异后，有8例仅为HBV DNA阳性，ALT仍保持正常；其余的5例（38.4%），不仅HBV DNA发生反跳人(再次阳转)，而且出现ALT的升高，发生病毒变异后肝炎。这13例患者在以后的治疗中无1例发生血清转换及HBV DNA阴转者。说明乙型肝炎病毒无症状携带者服拉米夫定的疗效欠佳，且变异后无需继续服用。
33例治疗前ALT异常的慢性乙型肝炎患者发生变异后继续治疗，有8例在208周时再次发生血清转换，其中3例患者的HBV DNA再次阴转。提示病毒变异后，慢性乙型肝炎患者中仍有部分可实现血清转换。
3．讨论：
慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染是危及世界健康的一个大问题，是人类慢性肝病和肝癌的重要致病因素，其治疗问题迄今仍未完全解决。尽管拉米夫定在治疗HBV感染上取得了重大的突破，但其在长期治疗中导致的病毒变异仍然是一个棘手的问题。
根据3年来对拉米夫定的疗效及相关性变异的临床观察，我们有以下体会。
3.1 拉米夫定对HBV DNA阴转有明显疗效，治疗1年时有80%以上的患者HBV DNA阴转；随着DNA滴度的下降和阴转，患者的ALT下降。但随着治疗时间的延长，病毒变异的发生率增加。第1年、第2年和第3年的病毒变异率分别为：6.2％、40.2％和62.2％。
3.2 病毒变异后，可出现HBV DNA和血清ALT的反跳。体外试验表明，拉米夫定诱导的HBV YMDD变异株比HBV的野毒株对药物的敏感性下降为万分之一以下[1]，因此提示，HBV DNA的反跳与拉米夫定诱导的病毒变异性耐药有关。
3.3 一些患者在出现病毒变异后ALT仍能保持正常，这可能是由于在混合变异的患者中，拉米夫定仍可抑制体内野毒株的复制；在完全变异的患者中，YMDD变异株的复制能力低于野毒株所致[2,3]。
3.4 治疗前ALT正常的乙型肝炎病毒无症状携带者发生病毒变异后，继续治疗时非但不会发生疗效，无1例发生血清转换及HBV DNA阴转者，且有38.4%可发生变异后肝炎。这可能与HBV携带者机体的免疫功能处于耐受状态，缺乏对HBV感染肝细胞的免疫杀伤作用有关[4]。说明乙型肝炎病毒无症状携带者应慎用拉米夫定治疗，在治疗过程中如发生病毒变异则应停药。
3.5治疗前ALT异常的慢性乙型肝炎患者发生变异后继续治疗，仍有24.2%的患者发生HBeAg/抗HBe的血清转换。Yuen 等[5]也曾报告有2例患者在出现YMDD变异后发生了HBeAg 的血清转换。这可能与血清高ALT的慢性乙型肝炎患者机体仍具有一定清除病毒的免疫作用有关。
综上所述，我们认为拉米夫定治疗HBV感染的长期疗效与患者是否出现HBV的变异密切相关。病毒变异后是否继续治疗应根据患者治疗前ALT水平及变异后是否发生变异后肝炎来决定。治疗前ALT正常的HBV携带者，一旦发生病毒变异，则应停药；治疗前ALT异常的慢性乙型肝炎患者发生病毒变异后仍可继续治疗观察，如ALT明显升高，发生变异后肝炎，则应停药，或改用其他抗病毒药物治疗。（新闻录入：caihd ）
参考文献：
1. Allen MI，Deslauriers M，Andrews CW，et al. Identification and characterization of mutations in hepatitis B virus resistant to lamivudine. Hepatology. 1998，27(6): 1670～1677
2. Chayama K, Suzuki Y, Kobayashi M, et al. Emergence and takeover of YMDD motif mutant hepatitis B virus during long-term lamivudine therapy and re-takeover by wild type after cessation of therapy. Hepatology. 1998, 27(6): 1711～6.
3. Ladner SK，Miller TJ，King RW，et al. The M539V polymerase variant of human hepatitis B virus demonstrates resistance to 2'-deoxy-3'-thiacytidine and a reduced ability to synthesize viral DNA. Antimicrob Agents Chemother. 1998，42(8): 2128～2131
4. Lai CL，Ching CK，Tung AK, et al. Lamivudine is effective in suppressing hepatitis B virus DNA in Chinese hepatitis B surface antigen carriers: a placebo-controlled trial. Hepatology. 1997, 25(1): 241～244
5. Yuen MF，Sablon E，Hui CK，et al. Factors associated with hepatitis B virus DNA breakthrough in patients receiving prolonged lamivudine therapy. Hepatology. 2001，34(4 Pt 1): 785-791