周永兴,中国人民解放军第四军医大学唐都医院全军感染病诊疗中心 陕西省西安市 710038
项目负责人:周永兴,710038,陕西省西安市灞桥区新寺路1号, 中国人民解放军第四军医大学唐都医院全军感染病诊疗中心. zyxdfx@fmmu.edu.cn
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收稿日期:2002-10-25 接受日期:2002-11-20
摘要
HAV-HEV 5种嗜肝病毒发现和采取严格的预防措施后仍有不明原因的肝炎发生和流行, 10 a来进行了大量寻找新肝炎病毒的工作, 但对其致病性至今仍为定论.于是近年又有不少学者深入研究了HBV的血清学谱, 发现一部分未明原因肝炎实际由HBV引起.本文就HBsAg阴性HB存在的证据, 机制以及如何定义和诊断综述如下.
周永兴.隐匿性HBV感染是一个潜在的威胁. 世界华人消化杂志 2003;11(2):246-248
0 引言
这个标题是美国密执安大学卫生系胃肠病学科Conjeevaram et al [1]博士为Hepatology杂志所写评述的题目 .这个标题并非骇人听闻, 就我国而言人群HBV感染率约50-60 %,单HBsAg阳性者就有1.2亿多, 加上其他肝炎毒感染，确实是一个肝炎大国, 严重危害人民生命健康.特别是临床上还存在大量肝炎病毒血清学阴性的肝炎, 据报道1989年发现HCV后,输血后肝炎发病率仍高达10-12 %;散发性肝炎中约5-20 ％检不出病因；30 %的慢性肝炎病因不明[2] ;40 %的暴发型肝炎患者无明确病因[3] ;肝炎相关再生障碍性贫血患者在发生骨髓功能衰竭前有典型肝炎表现，但大多未检出己知肝炎病毒[4] .由于此1990年代来国内外学者竭力寻找新型肝炎病毒, 但研究发现的HGV、TTV、SENV是不是嗜肝病毒还有待定论; 于是近年又有不少学者深入研究了HBV的血清学谱.
通常急性乙型肝炎恢复的指针是:患者血清HBV-DNA的消失; 血清HBeAg转换、HBsAg转换;血清转氨酶正常[5] .这些变化意味着乙型肝炎病毒的清除和疾病的康复.然而临床观察显示,一些急性乙型肝炎恢复者可发生HBV自发的再活动或使用免疫抑制剂后再现[5-8].随着对病毒抗原更敏感方法的建立;HBV-DNA基因检测方法的引入[9]; 以及对HBV基因变异认识意识的增强; 更导致了上述观念的部分修正, 尤其是对HBV感染者明显恢复后十多年的人应用PCR方法检测血清、肝、和外周血单个核细胞仍可检出HBV-DNA[11,12], 提示急性乙型肝炎恢复不能导致病毒的完全清除, 而是免疫系统致使病毒维持在非常低的水平, 且仍可发生进行性肝脏病变.从而提出了隐匿型(occult) 乙型肝炎病毒感染的概念,即血清HBsAg阴性、HBV-DNA持续的HBV感染[13].
1 隐匿型乙型肝炎病毒感染存在的证据
法国巴斯德研究所Brechot 博士复习了大量文献并结合自己的研究提供了隐匿型乙型肝炎病毒感染存在的强有力的证据[13],根据感染个体HBV血清学检测结果分为: (1)抗-HBc和抗-HBs阳性组.对本组的急性HBV感染, 慢性肝炎和HCC不同类型的患者多截面研究, 明确表明有HBV-DNA的持续存在; 一般HBV-DNA的阳性率在肝组织里显著高于血清中; (2)在抗-HBc和抗-HBs均阴性而有肝炎的临床和生化表现组.也证实有HBV-DNA持续阳性; 但 HBV-DNA的阳性率以抗-HBc和抗-HBs阳性组最高;(3)HBsAg阴性的急性、尤其暴发性肝炎患者HBV-DNA检测阳性率低, 血和肝内分别为10 ％与6 ％[14,15] ; HBsAg阴性伴有或不伴HCC的慢性肝炎患者30-35 ％血清HBV-DNA阳性(范围在5-55 ％);(4)在对HBV高暴露的人群中阳性率在7-60 ％; 这类人肝组织里的阳性率也显著高于血清中,40-50 ％对13-71 ％,与伴不伴HCC无关;(5)随访急性HBV感染康复者, 临床生化持续10-30 a均正常, 但其中55 ％的患者血清HBV-DNA持续阳性(共检45份标本); Blackberg et al [16]对急性乙型肝炎恢复后30 a患者的肝组织检出了病毒基因;(6)随访自发的或抗病毒治疗后HBsAg转为阴性的慢性肝炎患者在血和肝组织中HBV-DNA的检出率分别高达28％和94 ％; 这些患者在HBsAg转换后HBV-DNA的水平和抗-HBc与抗-HBs滴度明显低; (7)自限性肝病患者及肝血清学生化学指标正常的献血和捐器官者HBV-DNA检测均阴性[17-19] ;(8)许多实验及临床研究也证实HBsAg阴性血液的传染性[20-22].Michalak et al [23]报道鸭急性感染WHV恢复后,WHV-DNA在血、肝和PBMC里持续终生;Thiers et al [24] 用HBsAg阴性HBV-DNA阳性血清给猩猩注射, 结果猩猩感染了HBV; 输HBsAg阴性的血和母亲为HBsAg阴性结果发生了输血后肝炎和母婴HBV-DNA的传染[24,25]; HBsAg阴性肝硬化行肝移植后发生植入肝的再感染[26-28]; 来自HBsAg阴性的器官致受者发生了感染[30-32]; 这些观察均系通过检测患者肝组织中病毒的RNA(包括病毒的基因组) 和cccDNA证实[35,36].因此HBV血清标志的缺乏不能除外HBV-DNA(含有传染性病毒颗粒) 在血清中循环, 该类血清的传染和HBsAg阳性血的传染是相同的.用土拔鼠的研究也有同样的结论.在人和土拔鼠通过对PBMC系和在肝标本中鉴定HBV基因组的研究也证实HBsAg阳性和阴性HBV感染具相同的细胞向性[29].由于各作者的PCR方法未能标准化, 采用标本量及试剂的不同, HBV-DNA检测差异变化在101-103 copies/ml; 总之, 这些研究共同确认了HBV感染是一个长期持续的感染, 甚至在对病毒免疫反应明显有效时仍有HBV存在.
2 HBsAg阴性患者HBV持续的分子基础
业己证明HBsAg阴性患者HBV持续的分子基础是病毒和宿主两方面.
2.1关于病毒
2.1.1.病毒保持极低度复制[1,33,34,37] 对HBsAg阴性而HBV-DNA阳性的肝炎患者检测发现,HBV感染的重要特征是循环病毒DNA的水平非常低及肝标本里每个细胞中病毒基因组的拷贝数低, 这与在这些患者体内病毒增生水平极低不易检出相一致.对于这种情况有的研究者曾提出该类患者检出的HBV是否为远亲的新病毒, 但按低严格杂交实验不支持这一假设, 且PCR技术已在这些标本里明确显示HBV基因组存在[18].另外HBV的动物模型研究的证明: 由带有高病毒颗粒滴度的血清传染导致急性肝炎期多数肝细胞受染, 相反, 由低感染性HBV颗粒的传染仅能感染有限的肝细胞, 并且使血中可检测蛋白的缺乏而有利于病毒持续.
2.1.2 HBV基因变异 多个研究均证明存在HBV的基因变异[38-42].S基因的突变可致HBsAg检测阴性,这在HBV疫苗接种后发生逃脱突变(escape variants) 中早己报道; 最近德国汉堡大学病毒与免疫研究所报道肝移植时注射大量HBIG致HBV的S基因变异, 表达S蛋白基因发生氨基酸联合突变, 如G145R频繁出现, 结果诱导内质网分泌S蛋白停滞, 血中HBsAg阴性;前S1序列的突变新近也有报道, 前S1突变也可降低HBsAg的表达;对S基因突变的还可以改变病毒聚合酶(通过一个重迭读码框架编码的)的活性, 并且聚合酶编码基因突变的影响也有其他新增证据.另外有报道前S和S序列突变后在HBsAg阴性患者可能影响病毒包膜的其他区域; 且不同的HBV基因型在血清有或无可检HBsAg的患者中均存在.X基因读码框架的突变也被描述, 通过改变HBx和/或重迭核心启动子功能可减少HBV的复制, 此可解释HBV病毒血症的低水平;其他报道也强调了前C/C序列可能的重要性, 包括encapsidation信号, 且这些设想己通过关键证据证实了.
尽管这些观察是相当重要的, 但仅少数研究者注意到这一问题,并且仅显示病毒结构蛋白编码序列少数氨基酸突变, 这种突变不好解释血清学反应缺乏; 而作者研究用重组一个全长HBV基因, 在传染猩猩后, 从HBsAg、抗-HBs阴性患者和抗-HBc阴性的HCC患者的血清中去分离; 然后在体外行S基因的表达,同时伴有HBsAg合成,HBsAg应用常规方法检测, 结果作者认为不排除某些病例HBV-DNA突变后,可能改变病毒蛋白的抗原性[13].但大量文献复习又表明HBV基因组的分离, 不管是急性HB期还是明显缓解后30 a都未表现出序列的偏差[15].还有证据表明用标准的HBV疫苗对HBsAg阴性HBV-DNA阳性的传染有保护作用.Teo et al [15]新近总结了美国一大系列的HBsAg阴性患急性暴发性肝炎的病因,认为美国不存在隐匿性急性暴发性肝炎, HBV前C和C基因变异是常见现象, 暴发性肝炎患者未见特别类型基因变异. 因此是否因基因变异而表现为HBsAg阴性其原因还值得深入研究.
2.2 宿主及相关因素[1,13] (1)HBV基因组复制的低水平可能取决于在肝内细胞因子合成情况, 己有充分的证据证实细胞因子, 如TNF- a和INF-γ在转录后对HBV基因组的表达低调上起着重要作用.细胞因子合成又依赖于HBV特异的CTL, 他们的表达可能通过HBV-DNA激发.可以想像不管是自发的还是抗病毒治疗的结果,最后使病毒确立了与宿主免疫系统的平衡"equilibrium" 在那里他刺激免疫反应, 免疫反应反过来维持HBV在极低水平增生.这些现象及推论导致细胞内HBV基因组表达的非活动概念的产生.(2)感染时的年龄可能也影响免疫反应的模式.(3)免疫遗传可以干扰对HBV的免疫反应和该类患者体内对HBV蛋白成低的或缺乏体液免疫反应.另外形成免疫复合物致HBVM不能检出也可能是原因.(4)慢性酒精的积累可低调HBV抗原的表达.(5) HBV和HCV同时感染可降低两个病毒中其中一个的增生.Squadrito报道了一组HBV和HCV同时感染的患者的病毒学谱,82例抗_HCV阳性患者中24例为隐匿性HBV感染.可能HCV的核心蛋白对HBV有抑制作用.(6)还可能有环境因素, 例如伴随病,药物, 化学致癌物等, 都可发挥使病毒蛋白低表达的类似作用[10].
3 研究的重要性
隐匿性HBV感染发生的地理差别的调查研究结论是：隐匿性HBV感染最常见于高流行区，在高流行区有70-90 %的人暴露于HBV，低流行区暴露率仅5-20 %.这种长期反复的暴露是形成大量隐匿性HBV感染的重要原因之一[13].在我国临床上常见到大量不明原因的肝病患者, 我们曾行肝组织活检, 并行HBV抗原的免疫组化和原位杂交检测发现血清HBVM全阴性或抗-HBs、抗-HBc阳性患者可呈阳性；但由于肝组织是采用石蜡包埋所以阳性率不高(15.5 %),如采用冰冻切片或检测外周血单个核细胞或用新的灵敏的方法可能获得很高的阳性率.这些文献提示临床出现的HBVM阴性或抗-HBs、抗-HBc阳性患者困扰临床医师,可能是对隐匿性HBV感染认识的不足.
总之,Conjeevaram建议隐匿性乙型肝炎的定义是: 在HBsAg阴性的个体用PCR或其他基因扩增方法检出了HBV-DNA.隐匿性HBV感染的发生率似乎在HB流行区和HBV血清学抗-HBc阳性个体,不论伴或不伴抗-HBs阳性.尽管隐匿性HBV感染肯定存在, 但当前对于他的准确定义；他的流行病学情况；诊断方法；临床意义；抗病毒治疗；与肝癌的关系及对献血员、器官捐赠者条件的影响等均需进行深入研究[1].以更新血清HBVM阴性或抗-HBs、抗-HBc阳性肝炎的认识.
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