马为民 陆坚 蒋小玲 周伯平 敖飞健 深圳市东湖医院、深圳市肝病研究所
中华传染病杂志2001年第3期
【摘要】
目的: 探讨不同剂量干扰素(IFN)α1b治疗慢性乙型肝炎(CHB)的近、远期疗效、不良反应及其疗效预测因素。
方法: 146例CHB患者被随机分为4组(IFNα1b3MU组、5MU组、10MU组及对照组)。观察4组的近、远期疗效和不良反应;并对宿主、病毒和药物等19项可能影响疗效的因素作单变量分析及多元回归分析。
结果：应用干扰素α1b5MU和10MU治疗组的疗效(55.3%、58.1%)优于3MU组(32.6%)和对照组(5.9%)(Ｐ<0.01或Ｐ<0.05);但5MU组和10MU组之间疗效差异无显著性。10MU组的不良反应发生率明显高于5MU组和3MU组(Ｐ<0.01或Ｐ<0.05)。治疗8周内血清HBVDNA及HBeAg的含量下降。
结论：干扰素α1b的推荐剂量为5MU/次,疗效预测因素为药物剂量及IL-12水平。
【关键词】 肝炎,乙型,慢性,干扰素α1b,抗病毒药,疗效预测因素
干扰素 α(ＩＦＮ α)是目前治疗慢性乙型病毒性肝炎(ＣＨＢ)的有效及首选药物。ＩＦＮ α治疗ＣＨＢ的最佳剂量、抗病毒疗效、安全性及疗效影响因素等方面的研究仍在进行之中。我们在本项研究中探讨IFNα1b治疗ＣＨＢ的适宜剂量,分别应用3ＭＵ、5ＭＵ及10ＭＵ治疗146例ＣＨＢ,观察各组抗病毒疗效及不良反应。并对宿主、病毒和药物等19项可能影响疗效的因素作单变量分析及多元回归分析。
材料与方法
一、研究对象
146例ＣＨＢ患者为我院1996年7月至1999年6月间住院患者。符合第十届病毒性肝炎学术会议修订的病毒性肝炎防治方案中的ＣＨＢ诊断标准[1],部分病例作肝组织活检,符合ＣＨＢ的组织学改变。全部入选病例治疗前半年内丙氨酸转氨酶(ＡＬＴ)或天冬氨酸转氨酶(ＡＳＴ)异常、ＨＢｅＡｇ及ＨＢＶＤＮＡ均为阳性,且未用抗病毒或免疫调节药物治疗。剔除ＨＡＶ、ＨＣＶ、ＨＤＶ、ＨＥＶ及ＨＩＶ等重叠感染。二、治疗方法146例ＣＨＢ随机分为Ａ、Ｂ、Ｃ、Ｄ共4组,其中Ａ组为对照组,仅给保肝药物治疗;其余为不同剂量干扰素α治疗组。4组患者治疗前基本情况具有可比性,见表1。
表1 治疗前4组基本情况
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组别 例数 年龄 ALT ALB TSB HBV DNA
（岁） （u/L) (g/L） (umol/L) (log copies/ml)
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Ａ组 34 32.1±11.3 181.6±163.2 42.3±4.1 15.4±5.706.3±2.7
Ｂ组 43 31.4±10.7 218.5±197.4 42.7±6.9 18.6±3.60 5.9±1.9
Ｃ组 38 34.4±9.70 233.4±202.3 40.5±2.312.2±2.366±2.7
Ｄ组 31 29.4±7.60 188.5±139.4 43.9±4.5 16.6±2.107.0±3.1
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注:ＡＬＢ为白蛋白,ＴＳＢ为血清总胆红素，干扰素选用国产基因工程重组干扰素 α— 1ｂ,深圳科兴生物公司产品。Ｂ组3ＭＵ/次;Ｃ组5ＭＵ/次;Ｄ组10ＭＵ/次,肌内注射,开始每日1次,连用7ｄ,后改为隔日1次,疗程24周。
三、观察项目
(一)肝功能、肾功能生化指标 包括ＡＬＴ、ＡＳＴ、γ 谷氨酰转酞酶(ＧＧＴ)、碱性磷酸酶(ＡＬＰ)及尿素氮(ＢＵＮ)、肌酐(Ｃｒ)等22项。采用美国Ｂｅｃｋｍａｎ全自动生化仪及其配套试剂检测。
(二)乙肝病毒血清标志物 采用微粒子酶联免疫法(ＭＥＩＡ),由美国Ａｂｂｏｔｔ公司提供诊断试剂盒及3.0Ａｘｓｙｍ及ＩＭｘ检测仪测定。
(三)血清ＨＢＶＮＤＡ 采用荧光定量聚合酶链反应(ＰＣＲ)检测,由美国Ｂｉｏｔｒｏｎｉｃ公司提供ＡＧ 9600Ａｍｐｉｓｅｎｓｏｒ扩增系统及配套试剂检测。
(四)血清干扰素 α抗体 采用间接ＥＬＩＳＡ法,用奥地利ＢｅｎｄｅｒＭｅｄＳｙｓｔｅｍｓ公司的人ＩＦＮ α抗体诊断试剂盒进行检测。
(五)血清ＩＬ 12、ｓＣＤ4、ｓＣＤ8定量检测 采用ＥＬＩＳＡ(双抗体夹心法),由美国Ｅｎｄｏｇｅｎ公司提供诊断试剂盒。
四、观察要求
治疗组病例分别于治疗前4周内,疗程第0、1、2、3、6个月及随访期第3、6、12个月进行临床评估及采血作实验室检查共9次。对照组病例分别于治疗前4周内,疗程第2、4、6个月及随访期第6、12个月进行临床评估及采血作实验室检查共6次。保留系列血清标本置于-30°Ｃ冻存待检,定量检测项目用同一批号试剂集中检测。
五、统计学处理
采用方差分析、ｑ检验、χ2检验或Ｆｉｓｈｅｒ确切概率法、Ｓｔｅｐｗｉｓｅ多元回归分析。
结果
一、各组生化和病毒应答率比较见表2,生化和病毒应答指治疗后血清ＡＬＴ恢复正常;ＨＢＶＤＮＡ由阳转阴;ＨＢｅＡｇ或抗 ＨＢｅ血清转换。应答模式分3种:完全应答(ＥＴＲ),治疗结束时;持续应答(ＳＲ12),停药后随访第12个月时;无应答(ＮＲ)。
表2 治疗后各组生化和病毒应答率比较
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组别 例数 ＥＴＲ(%) ＳＲ12(%) ＮＲ(%)
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Ａ组 34 2(5.9) 2(5.9) 32(94.1)
Ｂ组 43 14(32.6) 12(27.9) 29(67.4)
Ｃ组 38 21(55.3)19(50.0)17(44.7)
Ｄ组 31 18(58.1) 16(51.6) 13(41.9)
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注:与Ｂ、Ｃ、Ｄ治疗组比较 Ｐ<0.05;与Ｃ、Ｄ组比较 Ｐ<0.05;与Ｄ组比较 Ｐ>0.05 二、各组治疗前后ＡＬＴ水平比较见表3,各组治疗结束时ＡＬＴ水平均较治疗前有显著下降。表3 治疗前后各组ＡＬＴ水平比较(ＩＵ/Ｌ)组别治疗前治疗结束时Ｐ值Ａ组191.6±163.389.3±55.1<0.05Ｂ组218.5±197.472.3±45.7<0.01Ｃ组233.8±202.364.4±46.3<0.01Ｄ组188.5±139.454.8±27.2<0.01·941
三、各组治疗前后ＨＢＶＤＮＡ水平比较
见表4,ＨＢＶＤＮＡ水平与治疗前比较3个治疗组均呈显著下降(Ｐ<0.01或Ｐ<0.05),而对照组下降不明显。Ｃ、Ｄ组又较Ｂ组下降显著(Ｐ<0.05),Ｃ组与Ｄ组比较(Ｐ>0.05)。
表4 治疗前后各组HBVDNA水平比较(logcopies/ml)
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组别 治疗前 治疗结束时 治疗后12个月
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Ａ组 6.3±2.7 6.1±2.5 5.7±1.9
Ｂ组 5.9±1.9 3.3±1.2 4.1±1.7
Ｃ组 6.6±2.7 2.7±1.1 3.1±1.3
Ｄ组 7.0±3.1 2.5±1.2 2.8±1.5
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注:Ｃ、Ｄ组与Ｂ组比较Ｐ<0.05,Ｃ组与Ｄ组比较Ｐ>0.05,Ｂ、Ｃ、Ｄ组与Ａ组比较Ｐ<0.05或Ｐ<0.01
四、不同应答模式者ＨＢｅＡｇ含量动态检测
见表5。在干扰素α 1ｂ治疗期间,动态监测ＨＢｅＡｇ的含量(ＰＥＩＵ/ｍｌ)变化,完全应答者在疗程第4周内ＨＢｅＡｇ含量即出现明显下降;至疗程第8周已有大幅度下降(下降幅度>50%)。而无应答者治疗前后ＨＢｅＡｇ含量则无显著下降。
表5 不同应答模式者HBeAg含量动态监测(PEIU/ml)
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应答模式 治疗前 疗程1月 疗程2月 疗程4月 疗程6月
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完全应答(ＥＴＲ) 1473 824 534 154 <30
无应答(ＮＲ) 1732 1623 1547 1615 1683
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注: Ｐ<0.05, Ｐ<0.01
五、干扰素 α抗体的检出率及其含量与疗效的关系
(一)干扰素 α抗体的检出率 接受ＩＦＮα 1ｂ治疗的患者,治疗前干扰素 α抗体均未检出。在治疗过程中干扰素 α抗体总检出率为20.9%。其中,Ｂ组为20.8%;Ｃ组为27.5%;Ｄ组为13.6%。三组间抗体检出率差异无显著性(Ｐ>0.05)。
(二)治疗组干扰素 α抗体阳性者的含量均值比较 Ｂ组(242.4±66.3)ｎｇ/ｍｌ;Ｃ组(321.6±108.3)ｎｇ/ｍｌ;Ｄ组(214.5±87.4)ｎｇ/ｍｌ,3组间抗体含量差异无显著性。
(三)干扰素 α抗体与疗效 干扰素 α抗体阴性者的ＥＴＲ为52.1%,ＳＲ12为47%;抗体阳性者的ＥＴＲ为25.8%;ＳＲ12为16.1%。两者比较χ2值分别为6.83和9.69,Ｐ<0.01。
(四)干扰素 α抗体与ＨＢＶＤＮＡ含量的动态变化 干扰素 α抗体阳性者治疗前ＨＢＶＤＮＡ含量(6.3±2.12)ｌｏｇｃｏｐｉｅｓ/ｍｌ;疗程第3个月时降至(4.66±1.62)ｌｏｇｃｏｐｉｅｓ/ｍｌ,Ｐ<0.05;随着抗体含量的升高,ＨＢＶＤＮＡ含量向治疗前基线水平反跳,治疗结束时为(6.1±2.52)ｌｏｇｃｏｐｉｅｓ/ｍｌ,与治疗前比较Ｐ>0.05。而干扰素 α抗体阴性者治疗前ＨＢＶＤＮＡ含量为(6.5±2.31)ｌｏｇｃｏｐｉｅｓ/ｍｌ;治疗结束时为(4.0±1.45)ｌｏｇｃｏｐｉｅｓ/ｍｌ,Ｐ<0.01。
(五)干扰素 α抗体含量产生时间与疗效 抗体阳性病例的抗体含量大于250ｎｇ/ｍｌ时,ＥＴＲ14.3%,ＳＲ12为0。抗体含量小于250ｎｇ/ｍｌ者,ＥＴＲ35.3%,ＳＲ12为29.5%。两者比较Ｐ<0.05。在疗程3个月内产生抗体者ＥＴＲ19.2%,ＳＲ12仅7.7%;而疗程3个月后产生抗体者ＥＴＲ50%,ＳＲ12为40%,Ｐ<0.05。
六、白细胞介素12(ＩＬ 12)水平与疗效的关系
动态观察ＣＨＢ患者在ＩＦＮα 1ｂ治疗前、疗程中(峰值)、治疗结束时及随访第12个月时的血清ＩＬ 12水平变化。获完全应答者的血清ＩＬ 12含量分别为(153.2±42.1)ｐｇ/ｍｌ、(442.3±181.5)ｐｇ/ｍｌ、(264.3±76.2)ｐｇ/ｍｌ、(38.3±5.2)ｐｇ/ｍｌ。无应答者分别为(81.9±25.2)ｐｇ/ｍｌ、(135.8±39.8)ｐｇ/ｍｌ、(108.3±31.6)ｐｇ/ｍｌ、(76.3±24.3)ｐｇ/ｍｌ。正常健康人对照为(35.8±9.4)ｐｇ/ｍｌ、(32.7±8.2)ｐｇ/ｍｌ。结果提示:(1)ＣＨＢ患者ＩＬ 12水平高于正常健康人。(2)获完全应答者在治疗过程中ＩＬ 12水平明显增高,峰值高于基线水平3倍左右,随访12个月时回落到正常范围内。(3)无应答者虽在治疗中ＩＬ 12水平略有增高,但不明显。
七、不同剂量组常见不良反应比较
见表6,结果显示,应用ＩＦＮα 1ｂ10ＭＵ剂量组的常见不良反应发生率要明显高于5ＭＵ及3ＭＵ组(Ｐ<0.01或Ｐ<0.05)。
八、影响疗效预测因素的分析
(一)单变量分析 从宿主、病毒、药物三方面选择年龄、性别、病程、感染方式、病型、机体免疫状态(ＩＬ 12、ｓＣＤ4、ｓＣＤ8)、转氨酶水平、增高持续时间、肝组织损害程度、药物剂量(3ＭＵ、5ＭＵ、10ＭＵ)、干扰素抗体(发生率、含量、产生时间)、乙肝病毒ＤＮＡ含量、ＨＢｅＡｇ含量等19项数据分别与干扰素疗效(ＥＴＲ、ＳＲ12、ＮＲ)逐项进行单变量分析。结果显示,年龄、治疗前ＡＬＴ水平、干扰素剂量、干扰素抗体含量及产生时间、ＩＬ 12疗程中峰值水平、ＨＢＶＤＮＡ含量、ＨＢｅＡｇ含量等7项因素与疗效有相关性。
表6 不同剂量干扰素α1b治疗组常见副反应比较
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副反应 Ｂ组(ｎ=43) Ｃ组(ｎ=38) Ｄ组(ｎ=31)
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发热
体温>39.0°Ｃ 11(25.6) 15(39.5) 22(71.0)
时间>10ｄ 4(9.3) 8(21.1) 13(41.9)
头痛(>4ｈ)13(30.2) 21(55.3) 26(83.9)
纳差恶心(>10ｄ) 5(11.6) 10(26.3) 16(51.6)
皮疹 3(7.0) 5(13.2) 4(12.9)
脱发 15(35.0) 17(44.7) 26(83.9)
消瘦(体重下降>5ｋｇ) 3(7.0) 11(28.9) 20(64.5)
抑郁1(2.3) 2(5.3) 3(9.7)
白细胞减少(<2.5×109/Ｌ) 5(11.6) 8(21.1) 7(22.6)
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注:与Ｂ组比较 Ｐ<0.01,Ｐ<0.05;与Ｂ、Ｃ两组比较Ｐ<0.01,Ｐ<0.05;()内为百分比。
(二)Ｓｔｅｐｗｉｓｅ多元回归分析,将上述7项经单变量分析与疗效有相关性的因素,进行多元回归分析。结果显示,干扰素治疗剂量、ＨＢＶＤＮＡ治疗前含量及疗程8周下降程度、ＨＢｅＡｇ含量在疗程8周内显著降低(>50%)及疗程中血清ＩＬ 12的升高峰值水平等5项指标为评估干扰素α 1ｂ治疗ＣＨＢ疗效的主要预测因素。
讨论
ＣＨＢ的抗病毒治疗是当前颇受关注的热点。虽然治疗ＣＨＢ的药物和方法不少,但仍有半数以上患者难以获得持久疗效。干扰素是机体免疫细胞产生的一种具有抗病毒、抗细胞增殖和免疫调节等生物活性的细胞因子,是当前治疗ＣＨＢ的主要药物。各地报道ＩＦＮα治疗ＣＨＢ的疗效差异较大,这可能与选择病例、药物剂量等诸多因素有关。
本研究对不同剂量ＩＦＮα—1ｂ治疗ＣＨＢ疗效及安全性进行了评估。并从宿主、病毒和药物三方面寻找预示ＩＦＮα 1ｂ疗效的主要相关因素。
结果显示,146例ＣＨＢ应用不同剂量ＩＦＮα 1ｂ(3ＭＵ、5ＭＵ、10ＭＵ)治疗,其ＥＴＲ分别为32.6%、55.3%、58.1%;ＳＲ12分别为27.9%、50.0%、51.6%,证明ＩＦＮα 1ｂ的疗效显著优于对照组,Ｐ<0.01。适当增加治疗剂量有助于提高疗效[2],但并非单纯剂量依赖性。我们从ＩＦＮα 1ｂ的近、远期疗效、不良反应发生率和药品经济学等方面综合分析,认为选择5ＭＵ的治疗剂量较为适宜[3]。
本组病例从宿主、病毒和药物三方面选出19项可能影响ＩＦＮα—1ｂ治疗ＣＨＢ的因素。先用单变量分析,初筛出年龄、治疗前ＡＬＴ水平、干扰素剂量、干扰素抗体、ＨＢＶＤＮＡ含量、ＨＢｅＡｇ含量[5]及疗程中ＩＬ 12增高的峰值水平[4]等7项与疗效有相关性。再用Ｓｔｅｐｗｉｓｅ多元回归分析,选出干扰素治疗剂量;治疗前ＨＢＶＤＮＡ含量及8周内下降程度(>2ｌｏｇ值以上);ＨＢｅＡｇ含量在疗程8周内显著降低(>50%);疗程中血清ＩＬ 12增高的峰值水平等5项指标为ＩＦＮα— 1ｂ治疗ＣＨＢ疗效的主要预测因素。ＩＬ 12是由抗原递呈细胞合成,是重要的免疫调节因子,主要激活细胞免疫应答,具有特定调节辅助性Ｔ(ＴＨ)细胞向其亚型分化,促进Ｔｈ1产生,抑制Ｔｈ2的产生;诱导Ｔ细胞、自然杀伤(ＮＫ)细胞产生γ 干扰素;增强ＮＫ细胞、ＬＡＫ细胞的细胞溶解作用;增强ＣＴＬ细胞的效应(溶解活性)等生物活性[6],从而达到清除病毒的作用。在病毒抗原刺激下,宿主免疫系统可反应性产生内源性ＩＬ 12升高。结果显示ＥＴＲ者治疗前及疗程中ＩＬ 12均明显高于ＮＲ者(Ｐ<0.01);且疗程中ＩＬ 12增高的峰值高于基线水平3倍以上者占93%,明显高于ＮＲ者(仅占3.3%)。与Ｒｏｓｓｏｌ等[4]的报道一致。本研究为临床合理应用干扰素—α及其疗效预测提供了客观的依据。
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