姚光弼 王宝恩 崔振宇 姚集鲁 曾明德
【摘要】目的 通过多中心、随机、双盲、安慰剂对照的临床试验，研究拉米夫定(lamivudine)对慢性乙型肝炎（乙肝）病人的疗效和安全性。方法 随机选择322例慢性乙肝病人用拉米夫定治疗(100mg/d)，107例病人服用安慰剂作对照, 共治疗12周。在12周治疗结束后，拉米夫定组和安慰剂组病人均继续服用拉米夫定100mg治疗至52周。疗效评估包括临床症状和体征、肝功能和HBV复制指标。结果 治疗12周,拉米夫定组HBV DNA累计阴转率(低于1.6ng/L)和最终阴转率均显著高于安慰剂组(92.2%对14.1%, p<0.01；78.5%对11.1%, P<0.01)。第52周末，拉米夫定治疗组的HBV DNA最终阴转率与安慰剂/拉米夫定对照组差异无显著性(71.0%对77.7%, P>0.05)。治疗结束时，拉米夫定治疗组和安慰剂/拉米夫定对照组病人HBeAg并伴有抗-HBe阳性的血清转换率差异无显著性(7.5%对5.2%, P>0.05)。无1例发生HBsAg阴转。第12周时拉米夫定组ALT的复常率高于安慰剂组(60.3%对27.5%, P<0.05)。治疗结束时，两组病人ALT的最终复常率差异无显著性(70.9%对74.5%, P>0.05)。拉米夫定组48周时HBV YMDD的变异率显著高于安慰剂/拉米夫定组(14.6%对5.0%, P<0.05)。在12周和52周的治疗过程中，总的不良事件和反应发生的频率和轻重程度在拉米夫定组和安慰剂/拉米夫定组之间无明显差别。未发生与研究药物相关的严重不良反应。结论 拉米夫定长期治疗，可继续抑制HBV的复制，伴有ALT的明显改善。长期服用拉米夫定可以很好耐受，安全性良好。
【关键词】 乙型肝炎 乙型肝炎病毒 拉米夫定
Long-term effect of lamivudine treatment in chronic hepatitis B virus infection
YAO Guangbi, WANG Bao’en, CUI Zhenyu, et al.
The Jing’an Qu Central Hospital, Shanghai 200040
【Abstract】 Objective To evaluate the long-term effect of lamivudine on the loss of serum HBV DNA, HBeAg/antiHBe seroconversion and ALT levels in chronic hepatitis B patients and its safety profile and tolerance with multi-center, randomized, double blind and placebo controlled trial. Method 429 patients with chronic HBV infection as defined by positive HBsAg, HBeAg and HBV DNA were enrolled and randomized into lamivudine and placebo groups. 322patients received lamivudine 100mg daily and 107 patients received placebo treatment for 12 weeks. Then, all patients were offered a further 40 weeks of open label lamivudine treatment. The efficacy and safety were evaluated with clinical, biochemical, hematological and virological parameters. Results After 12 weeks treatment, HBV DNA response (serum HBV DNA<1.6ng/L) rate in lamivudine group was higher than in placebo group (92.2% VS 14.1%, P<0.01); but at week 52, there was no difference between lamivudine and placebo/lamivudine groups (71.0% VS 77.7%, P>0.05). Rate of HBV DNA breakthrough in lamivudine group was higher than in placebo/lamivudine group (24.4% VS 8.5%, P<0.01). Proportion of HBeAg/anti-HBe seroconversion had no difference in two groups (7.5% VS 5.2%, P>0.05). By week 12, ALT normalization rate in lamivudine group was higher than in placebo group (60.3% VS 27.5%, P<0.01); but after 52 weeks treatment, there was no difference between two groups (70.9% VS 74.5%, P>0.05). At week 48, HBV YMDD mutation rate in lamivudine group was higher than in placebo/lamivudine group (14.6% VS 5.0%, P<0.05). The incidence of adverse events was similar for both lamivudine and placebo/lamivudine group up to week 12 and 52. There was few severe drug-related adverse event. Conclusion Sustained HBV replication suppression could be obtained from long-term treatment with lamivudine 100mg daily accompanied with good tolerance and safety.
【Key words】 Hepatitis B Hepatitis B virus Lamivudine
拉米夫定(lamivudine)是一种胞嘧啶核苷衍生物，在体外和动物模型中，有很强的抑制乙型肝炎病毒(HBV)复制的作用[1, 2]。临床试验也证明拉米夫定可迅速降低HBV DNA的浓度，改善肝组织学的病变[3,4]。我们在为期3个月的双盲、随机对照研究中证明，拉米夫定可有效地降低病人血清HBV DNA的水平，部分病人伴有血清转氨酶的恢复[5]。我们报道应用拉米夫定治疗慢性HBV感染病人长达一年的疗效、安全性和病毒变异。
资料与方法
1.试验设计：为多中心临床药物试验。疗程共52周。第一阶段12周，系随机、双盲、安慰剂对照试验。病人分别服用拉米夫定或安慰剂。第二阶段40周，全部服用拉米夫定。
2.病人入选标准：年龄16～65岁，确诊为慢性HBV感染的病人。筛选前血清HBsAg和HBeAg持续阳性6个月以上，筛选时血清HBV DNA阳性（斑点杂交法），筛选前3个月内血清丙氨酸转氨酶(ALT)在正常值上限(ULN)10倍以下。签署知情同意书。排除标准：血清HCV、HDV、HIV阳性，失代偿肝病、骨髓抑制、有明显的心、脑、肾、神经、精神病和不稳定糖尿病病人，酗酒和吸毒史，试验前30天至6个月内服用过影响研究结果的药物，对核苷类过敏者，妊娠和哺乳期，有受孕可能未采取有效避孕措施者。
3.治疗方法及药物： 按3:1的比例，随机分配到治疗组或安慰剂组。拉米夫定由葛兰素威康公司提供，100mg/片, 批号T94/024A, T96/220A, T96/221A, T96/222A, 6J420, 6G436。安慰剂为外观与拉米夫定相同，批号T95/061A。0～12周，病人分别服用拉米夫定或安慰剂，1片/d。13～52周所有病人均服用拉米夫定，1片/d。
4.观察项目：筛选及基础值测定：病史询问，体格检查，HBV标志，血清生化指标，血液学指标，育龄妇女加做尿妊娠试验。治疗期间的测定：在治疗开始后第2、4周及每隔4周进行上述检测和不良反应询问。HBV标志检测：治疗前的基础值血清及治疗后各次血清，-40℃保存，送新加坡国立大学医院中心实验室用Abbott液相杂交法进行HBVDNA定量检测(Geno-stics Assay)，用Abbott酶免疫试剂作HBeAg/抗HBe和HBsAg/抗HBs的检测。HBV病毒变异的检测：血清送美国北卡罗来纳州葛兰素威康公司的病毒实验室，用PCR法检测YMDD变异[6]。
5.疗效标准：主要疗效指标：血清HBV DNA阴转, 浓度＜1.6ng/L。次要疗效指标： HBeAg阴转，抗HBe阳转；ALT值＜ULN。
6.安全性评价: 记录治疗期间临床和实验检查发生的一切不良事件，按WHO分级标准分成4级。
7.统计处理: 所有数据输入葛兰素威康公司数据中心进行处理、分析。并由我国药审中心同意的NDST软件对统计结果进行复核。病人的疗效分析系根据mIT(modified Intent to Treat)原则，凡符合治疗标准并进入治疗的病人均进行分析。中途停药或脱落均按失效处理。凡实际服药治疗的病人，称为As Treated Population用于安全性分析。
结 果
一、入选病人
共入选病人440例，其中1例入选未接受治疗，所以实际接受治疗病人(As Treated)439例（拉米夫定组329例；安慰剂/拉米夫定组110例），为主要用于安全性指标分析的病人人群。实际符合慢性乙肝诊断标准的病人数(mITT)为429例（拉米夫定组322例，安慰剂/拉米夫定组107例)。治疗组和对照组病人的年龄、性别、体重、身高和ALT,HBV DNA无明显差异。
二、主要疗效指标的结果
1.临床症状和体征： 两组病人的临床症状和体征均较轻，且大多为非特异性，经治疗后均有一定程度的改善。
2.血清HBV DNA的改变： 429例病人治疗前用斑点杂交法检查HBV DNA均为阳性。用Abbott液相杂交法统一检测后，拉米夫定和安慰剂组HBV DNA>1.6ng/L的病人数分别为293例和99例，按此数字统计HBV DNA阴转情况。第一阶段(0～12周)，治疗4周后，拉米夫定组血清HBV DNA阴转率显著高于对照组(77.8%对4.0%, P<0.01); 12周末，拉米夫定组累计HBV DNA阴转率显著高于对照组(92.2%对14.1%, P<0.01)。第二阶段(13～52周)，所有病人均服用了拉米夫定，安慰剂组改服拉米夫定后，HBV DNA很快转阴，52周治疗结束时，两组病人血清HBV DNA最终转阴率差别无显著性(P>0.05)，见表1。
治疗时间 拉米夫定组
阴转率(%) 安慰剂/拉米夫定组
阴转率(%)
治疗后
2周 32.8(96/293) 1.0(1/99)
4周 50.1(147/293) 1.0(1/99)
8周 63.1(185/293) 3.0(3/99)
12周 78.5(230/293) 11.1(11/99)
24周 85.0(249/293) 85.9(85/99)
36周 75.0(220/293) 76.8(76/99)
52周 71.0(208/293) 77.7(77/99)
表1 治疗后HBV DNA的最终阴转率(0～52周)
52周治疗结束时，扣除中途脱落或数据不全的病例, 拉米夫定组和安慰剂组病人血清HBV DNA阴转率为79.6%(207/260)和86.5%(77/89)。全疗程HBV DNA水平的变化显示拉米夫定可迅速抑制HBV的复制，使HBV DNA水平降低接近100%。安慰剂组治疗12周HBV DNA水平无明显改变，服用拉米夫定后迅速下降。
3.治疗过程中HBV DNA的反跳：拉米夫定组HBV DNA的反跳率高于安慰剂/拉米夫定组, 24.4%(65/266)对8.5%(7/82), P<0.01。有30.5%的病人反跳在1.6～5.0ng/L，有13.9%的病人反跳水平超过50ng/L。
4.HBV血清标志物的改变： 52周治疗结束时，拉米夫定组HBeAg的阴转率与安慰剂/拉米夫定组差异无显著性, 10.4%(31/298)对6.9%(7/102), P>0.05；抗HBe的阳转率在两组间差异无显著性10.2%(27/266)对3.6%(3/84), P>0.05; HBeAg血清转换率（伴HBV DNA转阴）两组间差异无显著性7.5%(21/279)对5.2%(5/97), P>0.05; 没有病例发生HBsAg阴转。治疗前ALT小于ULN者196例，其7例血清转换(3.6%); ALT大于ULN者180例，19例血清转换(10.6%)。如基础ALT大于ULN二倍者，血清转换率更高，14.4%(13/90), P<0.05。
5.ALT的改变： 12周时，拉米夫定组ALT的复常率高于安慰组（60.3%对27.5%，P<0.01)。52周治疗结束时，两组ALT复常率无差别70.9%(107/151)对74.5%(38/51), P>0.05; ALT的反跳率无差别, 23.3%(31/133)对18.2%(8/44), P>0.05。
6.HBV DNA反跳与ALT反跳的关系： 拉米夫定组有38.7%的病人ALT反跳合并有HBV DNA反跳；只有18.5%的病人HBV DNA反跳合并有ALT反跳。安慰剂/拉米夫定组只有1例病人ALT反跳合并有HBV DNA反跳和1例病人HBV DNA反跳病人合并有ALT反跳。HBV DNA反跳与ALT反跳似没有明显的联系。
7.乙肝病毒基因型变异(YMDD变异病毒)发生率与拉米夫定治疗的关系： 用PCR检测治疗48周结束时两组病人血清，发现乙肝YMDD变异病毒发生在拉米夫定36周后，其发生率，拉米夫定组高于安慰剂组， 14.6%(43/295)对5.0%(5/101), P<0.05。发生YMDD变异病毒的48例病人中20例(拉米夫定组有19例，安慰剂/拉米夫定组有1例)。在48周时测得HBV DNA阳性(Abbott方法)，但只有6例(12.5%)HBV DNA水平高于治疗前。变异组病人HBV DNA水平的中位数值上升至6.0ng/L(范围：0.8ng/L～317.3ng/L)，而病毒未变异组HBV DNA水平维持在0.8ng/L(0.8～287.6ng/L)。治疗52周结束时，发生YMDD变异病毒的48例病人中有37例病人在48周时测得ALT正常，有11例病人ALT升高，只有6例高于治疗前水平。
三、不良事件和反应
1.第一阶段：治疗组329例和安慰剂组110例在治疗过程中出现一种或一种以上不良反应者，分别为138例(42.0%)和45例(41.0%)，无明显差别(Odds值=1.0)。不良反应大多为轻度(Ⅰ级)，少数为中度(Ⅱ级)，无死亡及严重不良反应出现。实验室检查方面，血液学、肾功能、肝功能、血清淀粉酶和磷酸肌酸激酶等均无明显改变。
2.第二阶段：在52周的疗程中，分别有189例 (57.4%)和69例(62.7%)出现一种或一种以上的不良反应，两组病人不良反应的发生频率和程度无明显差别。根据各中心研究者初步判断，在拉米夫定组和安慰剂/拉米夫定组中，分别有73例(22.2%)和21例(19.0%)的不良反应有可能与研究药物相关。绝大多数不良反应属于轻度或中度，往往在治疗过程中自行减轻或消失。常见不良反应有乏力、疲倦、腹部不适或疼痛、发热、咽/扁桃体疼痛或不适、腹泻、咳嗽、头晕、肝胆症状、病毒性呼吸道感染、头痛、腹胀、皮肤感觉异常、嗳气、皮疹、轻度食欲减退、浮肿、关节痛。
3.实验室检查异常数据分析： 拉米夫定组11例出现白细胞轻度减少(<4×109/L)，8例血小板减少(<50×109/L)，5例淀粉酶轻、中度增高(范围334～592U/L)，3例血红蛋白减少(<80g/L)，1例CPK增高(1926U/L), 安慰剂/拉米夫定组则分别有3例，4例，3例，2例和1例。
4.严重不良事件： 6例伴发疾病住院治疗，2例妊娠，1例为恶性淋巴瘤。经判断无1例的严重不良事件与药物有关。经随访其中7例治愈，1例正常妊娠，1例淋巴瘤病人在治疗中病情恶化。
四、中途停药
1.第一阶段：12例病人中途从试验中退出，其中拉米夫定组10例，安慰剂组2例。中途退出的原因： 9例失去随访，2例出国、出差等个人原因，1例因被公安机关收审不能继续治疗。没有因不良反应而中途停药者。
2.第二阶段：29例病人中途从试验中退出。中途退出的原因：2例因不良反应而中途停药，2例因妊娠或准备妊娠而中途停药。其余25例失去随访。
在52周研究结束后，对能够随访到的14例中途退出的病人进行了随访。所有病人一般情况好，病情稳定，对其中8例检查ALT正常。无1例出现黄疸。
讨 论
我们观察了拉米夫定对中国慢性乙型肝炎病人的疗效和安全性。试验结果说明，患慢性乙型肝炎的中国病人，使用拉米夫定进行治疗，可以有效的抑制乙型肝炎病毒复制，使大多数病人转氨酶恢复正常。使用拉米夫定100mg每日一次治疗后，病人血清中HBV DNA水平明显下降。第一阶段双盲对照治疗组，拉米夫定组HBV DNA最终阴转率明显高于安慰剂组, 这一结果与Lai等[4]报告的在香港、台湾和新加坡进行的临床试验结果相似。拉米夫定组治疗52周后HBV DNA最终阴转率达71.0%。说明拉米夫定治疗的52周内，绝大多数病人可以维持HBV DNA阴性。
52周治疗结束时，拉米夫定组HBeAg阴转率为 10.4%，HBeAg血清转换率约为7.5%。而Lai等[4]报告的香港、台湾和新加坡进行的一项临床试验中，HBeAg血清转换率约为17.0%，本研究HBeAg血清转换率低的原因可能是由于本组病人治疗前ALT平均水平较低。本组中治疗前ALT大于ULN二倍者，血清转换率可达14.4%与Lai等[4]的结果相似。拉米夫定治疗48周后，有14.6%的病人发生乙肝病毒YMDD变异。与Lai等[4]报告的YMDD变异发生率16.0%近似。发生YMDD变异的病人在第48周ALT和HBV DNA仍然维持较低水平。
结果显示第一阶段治疗结束时，拉米夫定组和安慰剂组不良反应发生的频率和程度基本相同。治疗52周后，病人对拉米夫定的耐受性良好。研究期间报告的9例严重不良事件均与研究用药无关。
志谢 本课题由英国葛兰素威康制药公司研究与发展部支持赞助。该公司的J.Dent, J.Barber博士对方案设计提供宝贵的意见，范帆、藉纳新医师在实施中进行协调，一并志谢。
作者简介：姚光弼 男，68岁，教授，主任医师，中华医学会内科学会副主任委员，中华医学会消化系病学会副主任委员，中华消化杂志总编辑，曾获卫生部，上海市及中国人民解放军进步奖7项。
作者单位：姚光弼（上海市静安区中心医院）；
王宝恩（北京首都医科大学友谊医院）；
崔振宇（北京市地坛医院）；
姚集鲁（广州，中山医科大学第三附属医院）；
曾明德（上海第二医科大学仁济医院）
参考文献
1 Doong SL, Tsai CH, Schinazi RF, et al. Inhibition of the replication of hepatitis B virus in vitro by 2’, 3’-dideoxy-3’-thiacytidine and related analogues. Proc Natl Acad Sci USA, 1991, 88: 8495-8499.
2 Tyrrell DLJ, Fischer K, Sayani K. et al. Treatment of chimpanzees and ducks with lamivudine 2’-3’-dideoxy-3’-thiacytidine results in a repid suppression of hepadnaviral DNA in sera. Clin Invest Med, 1993, 16(Suppl) Abs. No. 487: B77.
3 Lai CL, Ching CK, Tung AKM, et al. Lamivudine is effective in suppressing heaptitis B virus B virus DNA in Chinese hepatitis B surface antigen carriers: A placebo-controlled trial. Hepatology, 1997, 25: 241-244.
4 Lai CL, Chien RN, Leung NWY, et al. One-year trial of lamivudine for chronic hepatitis B. N Eng J Med, 1998, 339: 61-68.
5 Yao GB, Wang BE, Cui ZY, et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled study of lamivudine in the treatment of patients with chronic hepatitis B virus infection. Chin Med J, 1999, 112: 387-395.
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