430022 武汉，同济医科大学附属协和医院
慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染是我国的一个严重的健康问题。有效的疫苗和适当的接种策略最终将减少HBV感染的发生率。由于乙肝是一种病原明确的感染性疾病，对于已形成的慢性HBV感染者，抗病毒化疗无疑是阻止肝硬化进程及肝癌发生的唯一选择。拉米夫定(lamivudine或3TC)是一种新一代核苷类高效抗乙肝病毒药物[1]。它能给我国乙肝患者带来什么样的影响？现对其机理、应用效果及前景作以下分析。
一、与其它核苷类药物的比较
近年在艾滋病的研究中，发现了许多核苷类抗病毒药物[2]，如叠氮胸苷(AZT)、双脱氧肌苷(ddI)、双脱氧胞苷(ddC)等。其中对乙肝病毒有抑制效果的有脱氧胞嘧啶核苷(deoxycytidine)类似物，如拉米夫定；脱氧鸟嘌呤核苷(deoxyguanosine, GDR)类似物，如阿昔洛韦(acyclovir, ACV)、甘昔洛韦(gan ciclovir, GCV)、潘昔洛韦(penciclovir， PCV)、泛昔洛韦(famciclovir, FCV)、双脱氧鸟嘌呤核苷(2, 3 dideoxyguanos ine, GDDR)、碳环脱氧鸟嘌呤核苷(carb ocyclic 2'-deoxyguanosine, CDG)和Fialuridine等。
这些对HBV有效的核苷类药物中，经临床实验证实，3TC和PCV作用最强，GCV次之，ACV作用较弱。PCV必须静脉注射，FCV是PCV的衍生物，供口服使用，进入体内后转变为PCV而发挥作用。FCV剂量为500mg，每天三次；3TC为100～150mg，每天一次，口服。疗程视情况而定，一般12周至数年。
二、体外细胞、动物实验及作用机制
拉米夫定(3TC)，全称2'，3'-双脱氧3-硫胞嘧啶核苷((1)-β-L-2'，3'-dideoxy-3'-thiacytidine)，在体内外能很好地抑制HIV逆转录酶活性，是治疗艾滋病鸡尾酒疗法中的主要成份。由于近年来发现HBV的复制亦需逆转录过程及逆转录酶活性，因此将3TC用于乙肝病毒感染的治疗。
用2.2.15细胞株作为HBV慢性感染的细胞模型证实，3TC能有效抑制HBV复制。感染HBV的黑猩猩使用后血清中HBV迅速消失，低于可测水平。3TC要发挥抗病毒作用必须先在细胞内磷酸化，形成3TC 5'三磷酸盐(3TC-TP)[3]。目前认为3TC有三种可能的机制抑制HBV复制：①3TC-TP与dCTP（磷酸脱氧胞嘧啶核苷）竞争HBV多聚酶的三磷酸核苷结合部位；②3TC-TP导致HBV反转录酶、多聚酶的不可逆性、剂量依赖性抑制；③3TC-TP掺入HBV DNA并导致链终止。但总的来说，3TC抑制HBV的精确作用方式尚不完全清楚。3TC仅抑制HBV DNA的复制量及其复制中间体的产量，而对HBV RNA、病毒抗原和已形成的共价闭环、超螺旋结构的HBV DNA无作用。HBV及其抗原自肝细胞内的彻底清除，要靠机体自身的特异性免疫清除及病毒抗原的自然半减期。
三、临床治疗效果
1. HBV携带者 Lai CL等[4]使用3TC随机单盲分组治疗HBeAg阳性的HBV携带者42例，用药4周。结果用药组血清HBV DNA减少98%±。血清HBeAg无变化。停药后2～3周，HBV DNA水平即恢复到治疗前水平，ALT无变化。
处于免疫耐受期的HBV携带者，机体缺乏对HBV感染肝细胞的免疫杀伤作用。因此使用3TC治疗只能暂时抑制HBV复制，难以达到清除病毒的目的。由于病人无明显肝损伤，3TC治疗不能减轻病情，停药后亦无ALT反跳及病情加重，治疗意义不大。用于预防肝炎发作或肝癌，理论上可行，实际上恐怕难以实施。一方面疗程无止境，另一方面可产生耐药。
2. 慢性肝炎的治疗 在以往的研究中，短期使用3TC(1～3个月）治疗慢性乙型肝炎(CHB)，仅能获得5～12%的持续HBV DNA、HBeAg阴转的效果。Dien stag等[5]选择上述短期治疗后HBeAg仍阳性的患者24例，口服3TC 100mg/天，持续18个月。连续2月HBsAg(-)者停用3TC。结果显示：①长疗程3TC治疗能很好耐受；②在治疗过程中有87%的病人血清HBV DNA持续阴性；③HBV的抑制伴有ALT水平的下降；④有2例迟发性3TC耐药；⑤与＜3个月疗程3TC治疗相比，HBeAg清除提高3倍（39%∶<12%)；⑥HBsAg清除可在3TC治疗后获得，有2例HBsAg阴转。
Guan等最近报道358例中国患者使用3TC治疗的结果。将患者随机分为三组，25mg/日组142例，100mg/日组143例，安慰剂组73例，疗程52周。结果肝组织学改善者25mg组59%，100mg组67%，对照组30%；坏死、炎症加重者三组分别为10%，7%和32%；ALT持续正常者分别为65%，72%和24%；治疗第52周血中HBV DNA水平降低分别为96%，98%和54%；100mg组有16%的病人血清HBeAg转化为抗-HBe，安慰剂组仅4%；肝纤维化加重者100mg组3%，安慰剂组15%；服3TC者有14%对该药无反应。结论，每日服用100mg 3TC可使慢性乙型肝炎患者肝组织学明显改善，并能提高HBeAg-抗HBe转化率。
慢性乙型肝炎患者是处于免疫清除期的HBV感染者。使用高效的病毒抑制剂后，使肝细胞内HBV复制近乎停止，释放入血中的HBV DNA和抗原减少；免疫清除机制作用的新的靶抗原（主要是HBcAg）合成减少或停止，肝脏炎症亦逐渐减轻或停止；肝细胞内HBV抗原在机体免疫机制作用下逐渐被清除。肝细胞内HBV最终清除与否，主要取决于宿主自身的免疫清除能力。由于慢性乙型肝炎患者用3TC治疗后可以缓解病情，并有可能清除HBV感染，因此是3TC的最佳治疗对象。3TC还可用于伴有HBV复制的肝硬化，甚至失代偿的患者。
3. 肝移植患者 HBV感染所致终末期肝硬化患者行肝移植后，90%以上患者再次发生HBV感染，使用抗病毒药物可能有预防和治疗再感染的作用。Markowitz等报道[6]用3TC预防11例肝移植患者再感染HBV，结果术后短期内无1例有再感染证据。Bein等报道4例，术前使血中HBV DNA清除。术后4例均血清HBV DNA PCR检测(-)，3例HBeAg、HBsAg(-)，3例肝活检HBV PCR(-)。追踪26个月，2例产生耐药。
Perillo等报道用3TC治疗12例肝移植后再感染HBV的患者，所有患者于2月内血清中HBV DNA消失，病情缓解，2例HBeAg消失。2例分别于6个月、8个月时再次出现HBV DNA，为耐药突变所致。无一例HBsAg消失。另有作者报道治疗4例有2例HBsAg转阴。
HBV所致终末期肝硬化患者为清除期或静止期患者，机体均有较强的HBV特异性清除能力。一旦发生再感染，即可出现明显的肝脏炎症反应。由于使用免疫抑制剂，HBV清除不彻底，导致慢性活动性肝脏炎症，并可在短期内再次形成肝硬化而需再次肝移植。使用3TC预防和治疗移植后HBV再感染是有肯定效果的：①绝大多数患者都能很好耐受；②与乙肝免疫球蛋白(HBIg)联用能提高预防效果；③能预防和控制移植后HBV再感染所致的肝脏炎症；④部分患者能在机体免疫协同作用下彻底清除HBV；⑤长程使用可有部分患者产生耐药，出现再感染和肝脏活动性炎症。
四、3TC治疗需注意的几个问题
1. 副作用 几乎所有患者均能很好耐受3TC的长程治疗，即使是肝移植的患者。副作用发生率与安慰剂对照组相近。常见的有头痛、头昏、局部肌痛等，罕见的有感觉异常和磷酸肌酸激酶(CPK)升高，无血液学及其它生物化学异常改变[4,5]。由于3TC副作用轻微，因此可用于伴有腹水、低蛋白血症、高胆红素血症和失代偿性肝硬化患者。
2. 反跳及病情加重 HBV感染者使用3TC后，如果HBeAg持续阳性，所有患者停用后都将出现血清HBV DNA水平的反跳，回复到治疗水平。HBV“健康”携带者除HBV DNA回升外，ALT无变化，无病情加重表现，这是因为此类患者处于免疫耐受期，对HBV复制回升无反应。慢性乙型肝炎（即清除期）患者停用3TC后，少部分可能出现病情加重。这是因为3TC停用后肝细胞内HBV复制迅速增加，抗原表达量增加。这使特异性T细胞作用的靶抗原增加，免疫清除和肝细胞损伤增加，肝脏炎症再次出现甚至加重。一组83例临床观察显示，使用3TC 3～6月后停止用，8～24周内有16%的患者ALT上升，3例伴高胆红素血症。另外，Honkoop等[7]还报道一例29岁男性慢性乙型肝炎患者，用3TC 6个月后停用，4周后ALT上升，并进一步升至正常值的100倍以上，伴黄疸，凝血因子减少50%，血清HBV复制率升高，腹腔镜示肝萎缩。此患者经强的松治疗后病情缓解，HBeAg、HBV DNA阴转，肝功能恢复正常。因此，凡慢性乙型肝炎患者停用3TC治疗后应密切观察。
3. 耐药问题 两种对HBV最有效的核苷类药物，3TC和FCV，在长期使用后均有发生耐药的报道。耐药的发生机制是由于HBV多聚酶上的“酪氨酸－蛋氨酸－天门冬氨酸－天门冬氨酸”(YMDD)主型(motif)发生突变所致。已发现有蛋氨酸－异亮氨酸(M-I)和蛋氨酸－颉氨酸（M－V）两种突变株。突变后的HBV多聚酶不再对3TC或FCV敏感[8]。有人认为FCV发生耐药时间较3TC迟。一旦发生耐药，患者血中HBV可出现反跳，ALT升高，肝脏炎症损伤加剧。
4. 联合用药 有学者用2.2.15株细胞模型证实，3TC与IFN-α或PCV合用，可明显增强抑制HBV复制的作用。由于3TC与PCV或FCV的耐药形成机制一样，此两种药联合使用可能并不能减少耐药发生率。与阿德福维(adefovir)合用可能减少变异发生。Marinos等[9]用3TC联合IFN-α2b治疗单独使用干扰素治疗无效的患者9例，疗程6个月，与IFN单独治疗作对比研究。结果血清HBV DNA低于可测水平(<3 pg/ml)，转氨酶下降较明显，但治疗期间HBcAg特异性T细胞活性无变化，有效率并未提高。有趣的是，停用3TC和IFN后1～3月，HBcAg特异性T细胞活性增强，同时伴有ALT升高。
5. 病例选择 3TC可用于慢性乙型肝炎及活动性肝硬化患者的治疗，用于预防和治疗肝移植后HBV再感染。急性乙型肝炎尽管未见报道，但理论上讲是可行的。
HBeAg(+)、ALT正常的HBV“健康”携带者（免疫耐受期）使用3TC不能清除HBV，停药后HBV复制水平回复至治疗前水平。长期服用3TC能否预防肝炎发作和肝癌发生，有待研究。血清HBeAg和HBV DNA均阴性、ALT持续正常的HBsAg携带者（静止期），由于HBV复制基本停止，使用3TC意义不大。
由于3TC主要通过抑制HBV DNA而发挥缓解肝脏炎症的作用，因此对起病急聚、血清HBV DNA阴性的暴发型肝炎治疗意义不大。但对病程较长且血清HBV DNA阳性的亚急性重型肝炎、慢性重型肝炎则有治疗意义。3TC能迅速抑制HBV复制，减少新表达的靶抗原量，使炎症反应逐渐缓解。还可同时使用糖皮质激素，能抑制过强的免疫反应，又不致造成HBV复制增加。有关3TC治疗重症肝炎的资料尚未见报道，有必要进行相关的临床探索。