中国新生儿乙肝疫苗首针接种现状、影响因素及对策
2014-07-24
乙型肝炎（简称乙肝，HB）呈世界流行，是全球性的健康问题。2006年中国人群乙肝血清流行病学调查结果显示，乙肝病毒( HBV)感染率为34.28%,乙肝病毒表面抗原(HBsAg)流行率为7.18%。
随着我国人均期望寿命的提高，感染HBV的人群仍然大量存在，虽然乙肝病毒e抗原( HBeAg)血清阴转可以在无干预的状态下自然发生，但发生率较低，加上迄今尚无治愈乙肝的有效药物，因此乙肝及其感染所导致的危害仍十分严峻，是我国“十二五”期间需要控制的重大传染病之一。
由于大多数慢性患者是在新生儿或婴幼儿时期所感染，降低新生儿HBV感染率是控制我国HB流行的关键。接种乙肝疫苗( HepB)非常安全，发生异常反应的风险极低，长期的研究资料证明，新生儿出生24 h内接种HepB不会增加新生儿死亡的风险。近期调查显示，HepB总体保护效果为91.91%，尽早、及时、全程接种HepB是最为经济、有效的防制HBV感染的措施。
一、新生儿感染HBV的危害
HBV感染后发生慢性化的几率与感染HBV的年龄密切相关，感染的时间越早，发展成慢性感染的可能性越大。新生儿或婴幼儿时期通过官内传播、产时传播和产后传播感染者90%以上发展为慢性，1岁以内感染的儿童约80%发展成慢性，1-4岁则约有30% - 50%发展成慢性。
在感染率较高的地区，母婴传播是主要的途径，尤其是HBsAg和HBeAg双阳性母亲所生新生儿，感染率更高，且易发生对HBV抗原的免疫耐受，导致免疫失败。
二、及时接种HepB的意义
（一）提高母婴阻断率
即使HBeAg阳性母亲的新生儿，及时接种HepB也可阻断70% - 95%的母婴垂直传播。但接种时间、接种剂量、是否全程接种及母亲感染状态等因素影响了HBV母婴阻断的效果。
有文献报告，首针HepB接种不及时者突破性HBV感染发生率(5.37%)高于及时者(2.53%)。乙肝有明显的家庭聚集性，调查人群总聚集率为14. 81%，城市和农村分别为12. 44%、16. 54%。母婴传播可能是儿童突破性HBV感染的主要原因。追踪儿童HBV感染来源的分析表明，90%的感染可归因于母亲HBsAg阳性。
（二）预防后续水平感染
刘式景等对采用传统免疫方法的HBeAg孕妇所生产的新生儿追访至12个月龄，结果显示，有17. 5%的新生儿存在HBV阻断失败。vanSteenbergen等研究表明，HBsAg或HBeAg阳性孕妇所生婴儿可通过接种多剂疫苗提高阻断率。免疫实践咨询委员会( ACIP)推荐联合免疫方案，最好在出生后12 h内实施。
对母亲HBsAg阳性所产新生儿跟踪调查显示，联合使用乙肝免疫球蛋白( HBIG)可提高保护率。新生儿出生后应尽快注射HBIG，不仅可阻断近期感染，也能降低后期水平感染的风险，从而预防原发性肝癌的发生。
三、新生儿HepB首针及时接种现状与影响因素
（一）新生儿HepB首针及时接种现状
1．全国调查资料：2006年全国调查结果显示，1-4岁人群城市和农村HepB及时率分别为84.52%、69.46%，5- 14岁分别为58.65%、28.35%，城乡间差异均有统计学意义。我国西部地区及时率低于东部，出生越晚的儿童，接种率越高。医院出生的儿童接种率高于在卫生院及家出生儿童。
对西部12个省份部分地区调查结果显示，市区、城镇、农村小学新生首针及时接种率分别为60.4%、53.4%、27.6%。2010年中国CDC对全国24县的244个乡调查显示，首针及时率从2002年的60%提高到2009年的91%；全程调查接种率从71%提高到93%；中国通过提供免费的预防接种，实现了儿童在预防接种中的均等化，东部与西部地区、贫富之间的接种率差距消失。
2．地区调查资料：在东部发达地区，基本消除了城乡接种率差别。上海市2001-2009年新生儿及时率均> 95% ，本市高于外来人群；但母亲阳性新生儿HBIG接种率低于75%，部分地区仅为40%左右。江苏省及时率逐年上升，1998-2004年出生儿童为65.4%．2006年为70.75%，HepB纳入免疫规划后出生的儿童接种率大幅提高。
杭州市医院产房接种率、及时率分别为95.87%、95.76%；农村地区医院产房接种率、及时率达到了99.30%、99.14%。山东省医院出生新生儿及时率平均为96%左右，HBIG使用率为65.14%。
但在西部地区，接种率仍然受地域、出生地点和文化的影响。广西及时率约为90%，但家中出生的新生儿及时率仅为6.71% 。云南及时率为80%，但个别地方不足30%，家中出生新生儿及时率更低至3.3%。陕西、甘肃调查及时接种率整体还不高。
（二）影响乙肝疫苗接种的因素
1．住院分娩率：全国调查结果显示，HepB首针及时接种率医院出生儿童高于在家出生儿童；县级和县级以上医院出生儿童接种好于乡卫生院以及在家出生的儿童；城市产妇住院分娩率高于农村，城市新生儿HepB接种率高于农村；多因素分析显示，住院分娩、儿童监护人的文化程度是影响HepB首针及时接种的因素。
2．禁忌证：在医院出生的新生儿未及时接种HepB的原因分为9大类，早产儿占22.17%，低体重占19.19%，新生儿窒息占15.35%。上海市低体重、低Apgra评分是主要因素，体重<2500g占84.49%，其中2300g ≤ 体重< 2500 g者占46.69%；山东省早产和（或）低出生体重占48.15%，患病占35.01%
3．产前筛检：在对产妇开展HBsAg检测并有记录的医院调查中发现，阳性产妇的新生儿及时率明显高于一般新生儿，说明无论是产妇还是医生均对HBsAg阳性产妇的新生儿关注程度更高。
4．经济因素：不同类别及不同经济地区及时率差异有统计学意义，城市接种好于农村；县级及以上医院出生儿童(88.27%)高于乡镇卫生院(71.74%)。随着我国免费接种政策的实施，经济因素已经不再是影响新生儿及时接种首针乙肝疫苗的主要原因。
5.相关知识知晓率：儿童家长HB相关知识知晓率影响到及时接种率，部分地区群众不知道要接种所占比例高达47.86%。流动儿童监护人相关知识尤其缺乏，84.3%的人不知道2002年后新生儿免费接种该疫苗，仅有64.3%的人知道乙肝疫苗的作用，对接种次数的知晓率也只有23.8%。
6．流动人口因素：西部12个省份调查结果显示，常住儿童和流动儿童及时接种率分别为47.4%和41.9%；在同一个地方，流动人口及时接种率为70.28%，远远低于同期城市儿童(97%)。由于经济等原因，流动人口中37.0%选择了家庭分娩，接生员大多未经培训，以致延误接种。
7．卫生服务因素：疫苗短缺是影响接种率的原因，占14.93%．而乡级卫生院更为突出，占到22.71%。有调查显示，由于当班医生及护士害怕承担风险未接种占5.26% ，妇产科医务人员对HBIG和HepB正确注射方法的知晓率仅分别为61.6%、80.4% ，医务人员业务水平及素质均有待提高。
8．政策策略：许多研究结果表明，HepB纳入免疫规划后，HepB接种率和及时率得到极大提高，尤其是我国免费接种政策的实施将使效果更为显著。影响HBIG的接种原因主要是供货紧缺及价格较高，产科所在医院药房不提供、须家属另行购买等。
9．疑似预防接种异常反应( AEFI)对接种率的影响：1998年，英国权威医学杂志《柳叶刀》( Lancet)刊发论文，称接种麻疹-流行性腮腺炎-风疹联合减毒活疫苗可能引发自闭症。经媒体报道后，不少家长拒绝为孩子接种麻腮风疫苗。6年后，英国种麻腮风疫苗接种率由最高时的92%降至81%。
该论文观点还波及欧洲其他国家和美国，引发了全球范围的“抵制疫苗”运动。2008年，英国10年来麻疹发病首次>1 000例，英国为此发出流行病警告。
2012年3月至2013年2月，欧洲共报告8499例麻疹，其中英国报告2314例。在报告的8499例麻疹中，6655例(82%)未接种疫苗、1045例(13%)只接种了1剂疫苗（常规免疫应接种2剂）；1 -4岁儿童中，77%的病例未接种疫苗。
2012年，英国儿科医师协会经循证和集体讨论，对当年发表论文的医师吊销其行医资质并撤销其在《柳叶刀》杂志上发表的论文。类似的事情也发生在我国，2013年发生乙肝疫苗疑似不良反应媒体事件，受此影响，公众对接种疫苗的信息不足，导致部分地区的乙肝疫苗接种率下降30% 。
四、提高新生儿HepB首针及时接种率的策略
我国目前仍为HBsAg中、高流行区域，新生儿HepB首针及时接种仍将是今后首选择的免疫策略。2005年国家已将新生儿乙肝接种纳入免疫规划，但疫苗说明书对禁忌证的规定仍然比较保守。
自2007-2008年出现乙肝疫苗出生接种引起不良反应事件的报道后，公众对接种疫苗的信心下降、对疫苗安全性的关注度增高，加之国内当下医患关系较为紧张，由于担心发生不良接种反应而引起纠纷或触犯法规，医生对接种禁忌证掌握更趋严格，进而影响到首针及时率。因此，国家应出台实施细则，提高及时接种率，最大限度地保护儿童避免感染HBV。具体建议如下：
（一）提高并保持高的住院分娩率
住院分娩儿童能及时得到预防接种服务，因此，应加强孕产妇建卡保健工作，及时提供产前检查、掌握孕情；加大妇幼保健体系建设力度，实现全部孕妇住院分娩。
（二）保持医院分娩新生儿高水平的及时接种率
卫生部颁布的《预防接种工作规范》要求，设有产科的各级各类医疗卫生机构按照“谁接生，谁接种”的原则，承担新生儿HepB及BCG预防接种服务。这一规范的实施，使得HepB首针及时接种率稳步提高，此项政策应继续保持。
（三）加强业务培训、科学掌握禁忌证
WHO认为，几乎无理由可以停止和推迟HepB的接种，推迟或放弃接种常常是由于接种者对接种禁忌证的错误判断所致。应加强专业人员业务培训、尤其是疫苗接种知识及技术培训，规范实施操作，正确掌握接种禁忌证，在提高及时接种率的同时尽量减少偶合病例的发生。
（四）健康促进策略
广泛开展住院分娩、新生儿保健健康教育，尤其应加强对流动人口、低文化程度等重点人群的健康教育，有助于提高首针及时接种率。
（五）优化接种程序
全程接种低、无应答者中，96%的新生儿出生时体重<1700 g，logistic回归分析显示，此为新生儿接种HepB低、无应答的危险因素，建议对<1700 g且母亲HBsAg阴性的新生儿延迟至出院前接种HepB。
截至2012年，在WHO的194个成员国中，有181个国家将HepB纳入国家免疫规划，免疫程序要求在出生时（24 h内）接种HepB的国家有94个，及时接种HepB是预防HBV感染最为有效的措施。因此，仍然应该坚持实施该策略，同时，加强基层医疗卫生队伍建设，保障基本公共卫生服务落实到位。
中华预防医学杂志 2014年6月第48卷第6期