临床肝胆病杂志 2012-12-14
作者：解放军第536医院传染科黄燕武，尹俊丰，韩凤娟
我国的乙型肝炎携带者30% ～50%是母婴传播形成的[1]，HBV感染时的年龄是慢性化的主要因素，在围产期和婴儿期感染HBV者中，分别有90%和25% ～30%将发展成慢性感染[2]。因此，HBV母婴传播阻断问题一直是我们面临的严重挑战。
母婴传播途径：妊娠合并HBV感染的孕产妇可通过产前、产道和产后等途径将HBV传播给胎儿、新生儿和婴儿，并引起相应感染。
产前传播——包括生殖细胞传播和宫内传播
通过精子和卵子垂直传播
胡小玲[3]通过辅助生育技术对男、女方HBsAg阳性的未受精卵及废弃胚胎的观察，发现卵母细胞基因组内存在HBV DNA的整合、人类生殖细胞携带的HBV DNA能够通过受精的方式垂直传递给早期胚胎，HBV DNA在基因组内存在单位点或多位点整合。黄天华等［４］将金黄地鼠精子与HBV DNA重组质粒进行共培养后，与金黄地鼠正常卵母细胞受精，检测样本中可见阳性免疫荧光信号，表明以精子为载体，携带到卵内的HBV基因能够在胚胎细胞中复制和表达。夏良斌等[5]对500多例丈夫HBsAg及HBeAg均为阳性的体健孕妇运用不同方案阻断HBV 父婴垂直传播，结果婴儿的宫内感染率仍在12.1% ～24.0%之间，表明父婴垂直传播的严重性。
宫内传播是HBV的重要传播途径之一
宫内感染率可高达9.15% ～36.7%[6]。HBV经胎盘感染胎儿的时间主要发生在孕晚期，此时期滋养细胞层逐渐变薄，使HBV更容易突破胎盘屏障而感染胎儿[7]。HBV宫内传播机制不完全明确：通常认为存在血源性和细胞源性两条途径：(1)可由先兆早产等因素，引起胎盘微血管的破损，使高浓度ＨＢＶ的母血直接进入胎儿循环；(2)高浓度的HBV感染孕妇的脱膜细胞，经过“细胞转移”至胎儿绒毛毛细血管内皮，最后引起胎儿感染。胎盘各层细胞均可有HBV感染，其感染率自母面向胎儿面逐层降低；(3)母血中感染HBV的外周血单个核细胞(PBMC)可透过胎盘屏障感染胎儿[8]。
产前传播的易感因素
包括生殖细胞的传播，妊娠妇女血清HBeAg阳性、HBVDNA含量高、病毒变异体和遗传易感性等多因素，是引起垂直传播阻断失败的原因，即病毒垂直传播的易感因素[9]。父或母血清HBeAg和/或HBVDNA阳性，其发生HBV宫内感染的可能性较大[9-11],孕妇血HBVDNA含量越高，其传染性越强，越易引起宫内感染，当母亲血中HBVDNA≥106 ～108拷贝/ml时，宫内感染率显著提高[11-13]。感染HBV基因C型的母亲可能更易导致乙型肝炎疫苗阻断失败，而前C/BCP基因突变与阻断母婴传播无关[11]，林影[9]则认为，前C区1896位变异为宫内感染的高危因素。高危儿童的母婴阻断失败可能与遗传因素有关[15]。近年来从分子水平探讨免疫在HBV宫内传播中的作用受到重视。认为HBV宫内感染，与新生儿脐血IL-18表达水平下降导致Th1/Th2免疫平衡失调有关[16]。鞠丽丽等[17]通过对婴儿的T细胞亚群和免疫情况的分析，发现宫内感染组新生儿CD4+绝对数计数、百分数和CD4+/CD8+比值均低于非宫内感染组(P<0.05)，认为Ｔ细胞亚群比例失调与宫内感染有关。
产中传播（分娩传播）——主要指新生儿在产道中感染
HBsAg阳性产妇分娩中的血液、尿液、阴道分泌物均可含有HBV，高滴度的HBV在分娩过程中可以经母亲会阴切口的血液渗漏使胎儿通过产道时受到感染。
产后传播——本质上是水平传播
经哺乳和母婴日常生活密切接触HBsAg阳性的母亲可以引起孩子HBV感染。
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文献来源：临床肝胆病杂志2012年第28卷第12期