HBV/HCV感染合并脂肪肝的危险因素及其与抗病毒治疗的关系
作者 吉林大学中日联谊医院消化内科 张千 王江滨
病毒性肝炎的预后及抗病毒疗效在个体间存在差异，除与所感染病毒的生物学特征以及宿主自身因素密切相关外，近来人们还发现其与感染者是否合并脂肪肝密切相关。国际上不同地区间的HBV/HCV感染合并脂肪肝的发病率差异较大，分别占HBV、HCV感染者的14%-70 %、22%-76 %，其中以HCV感染合并脂肪肝较常见。
脂肪肝与病毒性肝炎同时存在可促进肝纤维化的发生，是肝硬化及肝癌发生的重要危险因素。此外，近年来还有研究表明肝脂肪变的存在也影响抗病毒的疗效，因此有关抗病毒的国际指南已将脂肪肝作为明确影响HCV病毒学应答的因素之一，但脂肪肝的存在是否影响 HBV 感染的抗病毒疗效尚需进一步探讨。
一、HBV/HCV 感染合并脂肪肝的机制
(一）HCV 感染合并脂肪肝
1. 病毒因素: 慢性 HCV 感染者合并脂肪肝的发生率在不同地域间存在差异，并与所感染 HCV 基因型密切相关，其中基因 3 型 HCV 感染者合并脂肪肝的几率最高，可达 54 %-76 % ，而其他基因型并发脂肪肝比率约为 22 %-64%。中国 HCV 基因型分布以基因 1 型为主，约占全部感染者的 50%-70 % ，而基因 3 型 HCV 的流行率相对较低。
另外，受饮食习惯、生活方式、代谢因素差异等诸多因素的影响，中国的相关报道显示 HCV 感染合并脂肪肝的发病率约占 HCV 感染者的 22 %-37 % ，低于欧美国家。
2. HCV 诱导脂肪肝的机制: 基因3型 HCV 感染诱导脂肪肝的主要机制是:HCV 核心蛋白通过降低微粒体 TG 转运蛋白（MTP) 活性，降低极低密度脂蛋白（VLDL) 水平;HCV 核心蛋白上调固醇调节因子结合蛋白（SREBP)mRNA 水平，增加肝细胞内游离脂肪酸的合成。
非基因 3 型 HCV 感染诱导脂肪肝的主要机制：HCV 通过影响免疫系统促进 TNFa 分泌，进而介导胰 岛 素 受 体 底 物 -1 (insulinreceptor substrate 1，IRS-1) 丝氨酸磷酸化、IRS-2 去磷酸化、下调葡萄糖转运蛋白 4 (glucose transporter 4 ，GLUT4) 水平，从而诱导胰岛素抵抗，最终使肝细胞内游离脂肪酸水平升高，促进脂肪肝的发生;HCV 通过诱导活性氧簇（ reactive oxygen species，R0S) 的产生促进脂肪肝的发生; 另外肝细胞线粒体通透性改变抑制脂质过氧化也进而促进氧化应激。
HCV 通过促进星状细胞的活化以及促进 Kupffer 细胞的活化进而激活免疫系统的作用既是基因 3 型也是非基因 3 型 HCV 感染合并脂肪肝的共同机制。此外肝细胞脂质蓄积又可进一步促进 HCV 复制。相对于健康志愿者，慢性 HCV 感染者血清胰岛素浓度及稳态模型的胰岛素抵抗指数（H0MA-IR) 明显升高，且非基因 3 型 HCV 感染者中，尤其是基因 1 型患者 HOMA-IR 明显高于 3 型。
研究显示，基因 1 型 HCV 感染者胰岛素抵抗几率明显高于其他基因型，说明胰岛素抵抗是 1 型 HCV 感染者合并脂肪肝的重要原因。我国 HCV 感染者中 HCV 基因 1 型为多数，因此应更加重视对 HCV 相关性代谢性脂肪肝的研究。虽然不同基因型 HCV 诱导脂肪肝的途径存在差异，但是应该强调其根本病因还是 HCV 感染，患者血清病毒水平是 HCV 感染合并脂肪肝与否的主要危险因素。
从发生机制上讲，其与独立于 HCV 感染以外的脂肪性肝病是截然不同的两个疾病。另外，鉴于非基因 3 型 HCV 感染诱导的胰岛素抵抗和氧化应激机制在脂肪肝的发生中起着更重要的作用，因此有人主张将其称为 HCV 相关性代谢性脂肪肝，而将基因 3 型 HCV 感染诱导的脂肪肝称为 HCV 相关性病毒性脂肪肝。除 HCV 的直接作用外，铁在肝细胞的沉积导致脂质过氧化损伤以及 TNFa 等细胞因子水平失衡，也参与 HCV 感染并发的肝细胞脂肪变。
(二) HBV 感染合并脂肪肝的机制
国际上不同地域间 HBV 感染合并脂肪肝的发生率存在明显差异，中国的相关报道显示 HBV 感染合并脂肪肝发病率仅为 1 4 %-27%，明显低于其他国家。HBV 感染与脂肪肝合并的机制目前尚存在争议。多数研究表明 HBV 感染合并脂肪肝的危险因素主要与宿主自身 BMI、是否存在糖尿病以及是否饮酒等因素相关，以男性为多见，而与年龄无明显相关性。
代谢因素如肥胖及糖尿病是 HBV 感染合并脂肪肝的主要因素，分别使脂肪肝的发生率提高了 5 倍及 2.5 倍。然而，近年来也开始有研究者关注 HBV 与脂肪肝合并的病毒因素，并通过动物实验研究发现 HBVX 蛋白（HBx) 的过表达使 HBx 转染的 HePG2 细胞株以及 HBx 转基因小鼠肝细胞内的脂质堆积，考虑可能与 HBV 感染的肝细胞 SREBP-1 和过氧化物酶体增殖物激活受体 -7 (PPAR-7) mRNA 及其蛋白表达增强相关。
另有研究表明，HBx 可影响 TNF 受体 1(TNF R1) 诱导脂肪肝的发生，TNF R1 可调节过氧化物酶体增殖物激活受体 7 (PPAR7) 及 SREBP-1 的表达，并可调控 NF-KB 使脂肪肝进行性加重。HBx 联合 TNFcx 可通过线粒体损伤促进肝细胞凋亡并激活 RoS。
(三） HBV/HCV 感染合并脂肪肝的遗传易感因素
除病毒及宿主自身代谢因素外，近年宿主自身遗传易感因素与 HBV/HCV 感染合并脂肪肝的关系也受到关注，并已发现编码磷脂酶结构域蛋白 3(PNPLA3) 的基因多态性与 HBV/HCV 感染合并脂肪肝的发生具有一定的关联。
PNPLA3 N 端包含高度的保守序列，即 Gly-X-Ser-X-Gly，该序列为酶的活性中心，具有 TG 脂肪酶和酰基甘油转酰基酶活性，因此是调节 TG 代谢的重要因子。PNPLA3 编码基因 rs738409 位点编码 PNPLA3 蛋白的 148 位氨基酸，当 rs738409 位点为 C 等位基因时编码异亮氨酸（I) ，当为 G 时编码甲硫氨酸（M)，因此存在 GG、GC、CC3 个亚型。
其他位点，如 rs6006460、rs2294918、rs2281135 等也与最终表达的 PNPLA3 的功能相关，但 PNPLA3 rs738409 位点变异（I148M) 与肝脏脂肪代谢相关性更强。而 PNPLA3 基因 rs738409 G/C 氨基酸的变化可以通过改变 PNPLA3 蛋白的活性中心的结构，进而影响酶活性。另有研究发现 PNPLA31148M 多态性还与总胆固醇和低密度脂蛋白的水平有关联，表明其参与了脂蛋白的代谢。
以往，国际上主要关注 PNPLA3 基因与非酒精性脂肪肝 (NAFLD) 发病率的关系，但近年来人们注意到 PNPLA3 的遗传多态性与 HBV/HCV 感染合并脂肪肝与否密切相关，此外还与所合并脂肪性肝病的严重程度、胰岛素抵抗程度以及病毒载量密切相关。临床研究表明，在 慢 性 HBV 感染者中，PNPLA31148M GG 型者合并脂肪肝的发生率明显高于非 GG 型，且前者 ALT 水平也尚高于后者。
慢性 HCV 感染者 PNPLA3 I148M GG 型者当合并脂肪肝时，ALT 异常升高比例明显高于非 GG 型者，但目前研究表明肝纤维化程度在 GG 和非 GG 型之间比较，差异无统计学意义。
二、HBV/HCV 感染合并脂肪肝与抗病毒疗效的关系
1. HCV 感染合并脂肪肝与抗病毒疗效的关系：与不合并脂肪肝的 HCV 感染者相比，HCV 感染合并脂肪肝患者的抗病毒疗效明显下降，且脂肪肝越重，持续病毒学应答 (SVR) 率越低。因此，欧洲丙型肝炎治疗指南在强调对合并肝纤维化、肝硬化患者要延长抗病毒疗程的同时，也强调对代谢综合征、胰岛素抵抗、脂肪性肝炎患者要延长抗病毒疗程。对 HCV 感染者尤其是基因 3 型感染者进行积极的抗病毒治疗，也可降低其发生脂肪肝的几率。
由于诱导脂肪肝发生的主要因素不同，基因 3 型及非 3 型 HCV 感染合并脂肪肝者对抗病毒治疗的应答状况不同。非 3 型 HCV 感染合并脂肪肝者对抗病毒治疗的应答率明显降低，但若获得 SVR 后，其再发脂肪肝的几率明显下降，而获得早期病毒学应答者合并脂肪肝的几率更低。
积极纠正非 3 型 HCV 感染者的脂肪肝可在很大程度上提高抗 HCV 疗效。有效控制慢性 HCV 感染者的体重，除可改善 ALT 水平、空腹胰岛素水平和肝纤维化程度外，还可提高抗病毒治疗的应答率。病例对照研究显示，聚乙二醇干扰素（Peg-IFN) 联合利巴韦林及他汀类调酯药物羟甲基戊二酰辅酶 A (HMG-CoA) 还原酶抑制剂治疗慢性 HCV 感染者，其 SVR 率可达到 82%，而单纯应用 Peg-IFN 及利巴韦林者的 SVR 率仅有 53%。
新近研究表明，他汀类药物除可通过纠正脂肪肝提高 HCV 感染者对抗病毒疗效的敏感性外，还具有独立于调脂功能之外的抗 HCV 效应。其主要是通过减少细胞内甲羟戊酸及香叶基焦磷酸而影响 HCV 在肝细胞内的复制。另一项多中心随机双盲安慰剂对照的调查表明，将二甲双胍与 Peg-IFN 及利巴韦林联合应用，其 SVR 率明显高于将安慰剂与 Peg-IFN 和利巴韦林联用组。基因 3 型 HCV 感染合并脂肪肝者对抗病毒治疗应答率与未合并脂肪肝的 3 型 HCV 感染者相比无明显差异。
与非 3 型 HCV 感染者不同的是，3 型 HCV 感染者合并脂肪肝的关键在于病毒，调脂治疗并不能提高 3 型 HCV 感染者的抗病毒疗效。对于此类患者应主要从病毒因素预测抗病毒的疗效， 一般在取得良好抗病毒治疗效果的同时，脂肪肝也会随之而明显缓解。值得强调的是，有研究显示 3 型 HCV 感染合并脂肪肝者即使在获得 SVR 后，再出现 HCV RNA 反弹的几率也较高，其机制尚需进一步研究。
PNPLA3 遗传多态性与 HCV 感染合并脂肪肝的抗病毒疗效存在一定的关系，PNPLA3 rs738409GG 型 HCV 感染合并脂肪肝者的 SVR 率明显低于非 GG 型。PNPLA3 多态性与 IL-28B 遗传多态性在 HCV 合并脂肪肝的发生、发展及其对治疗的应答状况上无明显相关性。
研究显示，HCV 感染合并脂肪肝者即使经抗病毒治疗获得 SVR 后，肝细胞癌的累积发生率仍明显高于单纯 HCV 感染者，同为 HCV 感染合并脂肪肝并接受 Peg-IFN 联合利巴韦林治疗者 PNPLA3 1481 型者 AFP 升高几率及肝细胞癌发生率明显高于 148M 型者。
2. HBV 感染合并脂肪肝与抗病毒疗效的关系：HBV 与脂肪肝合并的重要临床问题是影响抗病毒适应证的选择。合并脂肪性肝病是血清 HBV DNA 低载量感染者转氨酶增高的常见原因，而这种非 HBV 病毒因素导致的转氨酶升高可能会影响对 HBV 感染者抗病毒治疗时机的判断。
因为抗病毒治疗慢性病毒性肝炎的适应证要求 ALT 应高于正常上限 2 倍，而且临床通常将其作为界定免疫清除期还是免疫耐受期的重要指标。因此，重视 HBV 感染合并脂肪肝对于准确掌握抗病毒治疗适应证有至关重要的作用。研究表明，Peg-IFNα-2α 或 Peg-IFNα-2α 联合拉米夫定 (LAM) 的抗病毒疗效在单纯 HBV 感染以及 HBV 感染合并脂肪肝患者间无明显区别。
但是该研究组报道的总体应答率低，在不合并脂肪肝的单纯 HBV 感染者中应答率仅为 20% ，与多数研究 61% -75 % 的应答率相差较多，因此普遍认为前者的临床研究结果存在一定程度的偏差。近期亦有报道，合并脂肪肝可明显降低恩替卡韦（ETV) 的抗 HBV 疗效。
综上所述，与 HBV 感染相比，HCV 感染并发脂肪肝的风险更高，其中基因 3 型 HCV 感染合并脂肪肝的发生与病毒因素更为密切，而非基因 3 型与宿主因素更为密切;HBV 感染合并脂肪肝的发生以宿主因素为主。宿主 PNPLA3 I148M 基因遗传多态性是 HCV 和 HBV 感染并发胰岛素抵抗的独立危险因素，且与抗病毒治疗的应答率相关。HCV 感染合并脂肪肝者对抗病毒治疗的敏感性明显下降，而 HBV 感染合并脂肪肝与抗病毒疗效的关系有待进一步探讨。
摘自《中华内科杂志》2014年7月第53卷第7期