争议：核苷（酸）类似物可否减少乙肝相关肝癌的发生？
作者 哈尔滨医科大学附属第一医院感染科 许明妍 兰英华 李用国
原发性肝癌是全球发病率最高的恶性肿瘤之一，在我国HBV感染为其发生的主要因素。近年来，核苷（酸）类似物[nucleoside(acid) analog，NAs]的应用使抗HBV感染取得了重大进展。目前临床常见的几种NA有拉米夫定(lamivudine，LAM)、替比夫定、阿德福韦酯(adefovir，ADV)、恩替卡韦(entecavir，ETV)以及新上市的替诺福韦酯(tenofovir disoproxil fumarate，TDF)等。目前，虽有大量研究结果表明，NAs的应用可延缓HBV相关肝脏疾病的进展，减少肝功能衰竭及肝癌的发生，降低肝癌发生风险，但这并没有完全阻止肝癌的发生，且这些研究大多数为回顾性研究，缺乏前瞻性随机病例对照研究，要证明抗病毒治疗是否会真正减少肝癌的发生率有较大难度。
一、HBV诱导乙型肝炎相关性肝癌发生的机制
目前公认的HBV致癌机制有：(1) HBx基因：HBx基因及其表达产物在肝癌的发生过程中起着重要作用。HBx基因主要通过对肝细胞增殖的正向调节、抑制细胞凋亡和DNA修复、促进细胞凋亡抑制蛋白表达、调节信号传导通路、干扰细胞周期等作用机制诱发肝癌。这些病毒蛋白是致癌的直接因素。(2) HBV DNA整合入宿主基因：Sung等研究表明，在86.4%的乙型肝炎相关性肝癌患者的癌组织中检测到HBV DNA，明显高于癌旁组织(30.7%)。HBV DNA的整合可通过改变内源性基因功能或导致染色体不稳定，最终导致肝癌的发生。(3)由细胞毒性T淋巴细胞介导的肝脏炎症，导致细胞内遗传物质损伤的累积，从而促进肝癌的发生。
二、NAs抗病毒机制及耐药机制
1．NAs抗病毒机制：在HBV复制过程中，多数环节依靠宿主的酶活性，仅在部分逆转录过程中，依靠病毒自身的DNA聚合酶。所以阻断HBV的逆转录过程为当前抗病毒治疗的主要环节。NAs进入人体后，经细胞激酶的作用形成三磷酸化合物，可以选择性抑制病毒多聚酶的活性，它整合入病毒DNA后由于其糖分子上缺少3、7-羟基结构，因而中断了DNA链的延伸。
LAM主要抑制病毒逆转录酶的功能，它们可以和dCTP竞争，成为HBV DNA负链延伸的终止者。ADV可以阻止dATP和病毒引物段结合，抑制病毒逆转录酶的引发作用，也抑制负链的延伸。ETV可同时抑制病毒逆转录酶的引发作用及负链延伸作用。然而，NAs仅可有效抑制HBV的复制，很少达到肝细胞内cccDNA的真正清除。
2．NAs耐药机制与耐药现状：病毒耐药是反应病毒为逃逸药物压力而发生的一系列适应性突变，最终导致病毒对药物的敏感性下降。在慢性乙型肝炎患者体内，HBV复制效率很高，而HBV聚合酶是一种逆转录酶，缺乏自我校正能力，且错配率较高，HBV复制这一特点也决定其在同一患者体内的病毒构成不均一，是由基因序列存在差异的多种病毒株组成，这些序列的不同病毒群成为准种，宿主免疫系统的选择性压力、病毒存活能力、病毒的复制潜能等维持了HBV优势株的稳定性，但在药物的选择性压力作用下，可选择出HBV逃避变异株及耐药株。
现有临床试验数据表明，LAM治疗1年的耐药率为24%，5年的耐药率则高达70%；替比夫定治疗2年时，e抗原阳性和阴性慢性乙型肝炎患者耐药率分别为25%和11%；ADV治疗5年，e抗原阳性的患者累计耐药率为42%；ETV治疗3年时的耐药率为1.2%。
三、NAs抗病毒治疗对肝癌发生的影响
1．NAs抗病毒治疗可减少但不能完全阻止肝癌的发生：目前绝大多数观点认为，NAs可通过抑制病毒复制最终减少肝硬化及肝癌的发生。已有证据表明高龄、男性、高ALT与AST水平、HBV基因C型、高HBV DNA载量、肝硬化、高HBsAg与HBeAg滴度均为肝癌发生的危险因素。
NAs抗病毒治疗可间接通过降低HBV DNA载量，改善肝脏炎症，逆转肝脏纤维化与肝硬化，促进e抗原血清学转换，降低HBsAg、HBeAg滴度的作用来降低肝癌发生的风险。然而，HBV DNA保持抑制状态并不能完全消除慢性乙型肝炎患者发生原发性肝癌的危险，接受NAs治疗后仍可发生肝癌。一方面因为NA虽能有效抑制HBV的复制，但不能彻底清除肝细胞内的HBV，不能阻止HBV整合入宿主DNA，因此，在治疗过程中虽达到长期病毒抑制，但不能阻止HBV通过整合等机制诱发肝癌；另一方面，NAs长期应用产生的耐药问题，降低抗病毒疗效，可导致疾病进展，甚至肝癌的发生。现有临床数据表明，NAs长期抑制病毒复制，可从组织学上逆转肝硬化进程，预防肝功能失代偿的发生，降低肝癌发生率，但患者尽管在血清HBV DNA持续低于检测下限的情况下，仍有肝癌发生的可能。
Liaw等对代偿性乙型肝炎肝硬化患者应用LAM或安慰剂治疗进行5年随访，结果显示用药组的患者失代偿性肝硬化的发生比安慰剂组显著减少，肝癌的发生率在用药组与安慰剂组分别为3.9%和7.4%，然而一旦排除在治疗早期发生的肝癌患者，两组间的差异便无统计学意义。多项研究结果表明抗病毒药物可减少肝癌的发生：Lai和Yuen对6项研究共2000多例慢性HBV感染患者分析表明：口服抗病毒药物可减少肝癌的发生。然而Papatheodoridis等随访了818例e抗原阴性慢性乙型肝炎和肝硬化患者，初始服用LAM抗病毒治疗，结果显示，应用LAM单药抗病毒治疗达到的长期病毒抑制，并没有消除e抗原阴性慢性乙型肝炎患者肝癌的发生风险。
Elefsiniotis等随访了31例应用LAM耐药后加用或换用ADV抗病毒治疗的慢性乙型代偿性肝硬化患者，1年内70%可达到病毒学应答，但可增加ADV耐药风险，且在病毒学应答或发生耐药的患者中均可发生肝癌。
近年来随着强效的NAs(如ETV和TDF)的上市，有多项研究表明长期应用ETV，实现长期病毒抑制，可减少肝癌的发生。Hosaka等的一项回顾性分析显示，随访472例服用ETV的慢性乙型肝炎患者与1143例未经抗病毒的慢乙型肝炎患者，结果显示长期应用ETV可减少肝癌的发生，ETV组和对照组5年肝癌累积发生率分别为3.7%和13.7%，且ETV减少肝癌发生的作用优于LAM。这项研究同时采用了肝癌风险评分系统，结果显示抗病毒治疗前风险评分越高，抗病毒治疗对肝癌发生风险降低越明显，即与那些年轻且无肝硬化的患者相比，肝硬化、高龄、活动性炎症的患者接受抗病毒治疗会获益更多。TDF的研究也有同样的结论，有报道对641例服用TDF的乙型肝炎患者进行6年随访，根据REACH-B对用药前后肝癌发生风险进行评分，结果显示长期应用TDF可降低肝癌发生的风险。
2．NAs耐药可能增加肝癌发生的风险：NAs抗病毒治疗在单药、联合或者序贯治疗过程中，都可能出现相应的耐药位点，与未发生耐药的患者相比，耐药不仅可导致疾病进一步进展，并可增加发生肝功能失代偿及肝癌的风险，进而影响NAs疗效甚至疾病恶化。这种耐药突变通常位于逆转录酶(RT)区，其中rtA181T—sW172*、rtV191I—sW182*、rtM204I—sW196*、rtV207I一sW199*4种RT区耐药突变可导致S基因提前产生一个终止密码子，使大、中、小S蛋白羧基端发生截短变异，这种变异可使S蛋白结构发生巨大改变。
Yeh等随访123例服用LAM治疗的患者，发现LAM耐药后产生的rtA181T—sW172*耐药位点与肝癌的发生有显著相关性。Lai和Yeh用HepG2细胞培养体系发现，rtA181T—sW172*突变所产生的截短S蛋白，与rtA181T野生株相比，对SV40和人c-myc启动子有反式激活作用；在动物实验中，将表达截短的S蛋白和野生S蛋白的细胞分别注射至裸鼠体内，结果显示，截短的S蛋白致癌性是野生S蛋白的5倍左右，这个研究结果显示由LAM耐药产生的rtA181T—sW172*突变所产生的截短S蛋白有增强的致癌性。Kobashi等跟踪随访了服用LAM或ETV抗病毒治疗的256例慢乙型肝炎或肝硬化患者，结果显示，肝癌的发生率在肝硬化组较慢性乙型肝炎组显著增高，LAM与ETV两组的差异无统计学意义，但肝癌的发生率在LAM耐药的患者中显著增高。总体来说，没有发现NAs的应用会增加肝癌总体发生率的报道。
四、目前争议的焦点问题
虽然绝大多数人认为抗病毒治疗是减少乙型肝炎相关性肝癌发生的重要方法，但仍有许多人对这观点持有怀疑的态度。加拿大学者的一项荟萃分析，包括35项研究的8058例患者，结果显示抗病毒治疗减少肝癌发生的作用仅在肝硬化患者中有小幅度降低，对于无肝硬化的慢性乙型肝炎患者无明显作用。仅有一项前瞻性对照研究结果显示：在436例受LAM治疗患者和215例对照组中，分别有17例和16例发生肝癌(P= 0.047)，然而在治疗的第一年分别有3例和2例患者发生肝癌，一旦排除在用药早期即发生肝癌的5例患者，差异就不再明显(P= 0.052)。
基于上述问题，NAs对肝硬化及肝癌发生的影响仍有疑问。首先，由于目前的研究多数为回顾性分析，缺乏前瞻性随机对照研究，且前瞻性研究要得到这一结果需要很长时间。其次，随着强效抗病毒药物ETV和TDF的出现，其强效抗病毒作用、低耐药性均受到较高的认可，为证明药物对肝硬化及肝癌发生的影响而使患者长期不接受治疗是违背伦理的，因此，设计一个长期不治疗的对照组不可能实现。除此之外，由于肝癌的发生是一个长期、多步骤、多阶段的过程，存在多种基因参与，短期内不可能形成病灶，理论上不能在肝硬化阶段来阻止肝癌的发生。一个硬化的肝脏可能包含携带许多具有异常致瘤基因的克隆细胞，因此，在肝硬化阶段来终止肿瘤的形成，为时已晚，不会对肝癌的发生产生重要影响。然而，以无肝硬化患者如年龄为30岁或40岁的患者作为研究对象，那么要证明药物对肝癌发生的影响则需要很多年。
五、小结及展望
综上所述，NAs抗病毒治疗可降低病毒载量，改善肝脏功能，延缓疾病进展，提高生活质量，且没有NAs的应用总体增加肝癌发生风险的报道，因此，采用NAs抗病毒治疗对患者是有益的。
中华肝脏病杂志2014年4月第22卷第4期