专家解读NICE最新慢性乙型肝炎诊断和管理指南
作者 北京大学医学部 庄辉
英国国立优质卫生和保健研究所（National Institute for Health and Care Excellence， NICE）是英国非政府的公共卫生机构，为英格兰和威尔士医疗体系服务，其前身为英国国立优质临床研究所（National Institute for Clinical Excellence， NICE），于1999年成立，2005年4月该所与卫生发展机构合并为新的国立优质卫生和临床研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence），仍简称为NICE。2013年4月1日该所更名为英国国立优质卫生和保健研究所 （NICE），其新的职责是社会保健，并由特殊的卫生权力机构转变为非政府的公共卫生机构。
迄今为止，NICE共发布了550多篇技术评估规范，包括医疗技术、具体病例管理、临床指南、公共卫生条例等。NICE在制订指南时，要考虑各个方面的利益，因此，参与制订指南的小组成员通常包括临床医生、护士、管理人员、流行病学家、卫生经济学家和患者代表。NICE制订指南的过程相当严格，委员们始终坚守学术独立、科学、透明、经济评估、利益相关者参与的原则。
NICE曾于2006年制订了关于阿德福韦酯和PEG-IFN-α2a治疗慢性乙型肝炎第96号技术评估指南；2008年分别制订了替比夫定和恩替卡韦治疗慢性乙型肝炎第153号和第154号技术评估指南；2009年制订了替诺福韦酯治疗慢性乙型肝炎第173号技术评估指南。2013年6月，NICE发布了更新的《儿童、青年和成人慢性乙型肝炎诊断和管理指南》，该指南更新了第96号技术评估指南，并将第153号、第154号和第173号技术评估指南包含其中。
该指南包括前言、以患者为中心的保健、所用术语、实施的关键要点、建议、对今后研究的建议、其他信息、以及指南制订小组、国家协作中心和NICE项目组组成等。
该指南与其他指南的主要不同点是：提出了各类慢性乙型肝炎患者抗病毒治疗的用药顺序。现简要介绍如下：
■ HBeAg阳性慢性乙型肝炎且为代偿期肝病成年患者的治疗顺序
1. 给予PEG-IFN-α2a一线治疗48周。
2. 如PEG-IFN-α2a治疗24周后，HBV DNA下降<2 log IU/mL和（或）HBsAg>20 000 IU/mL，给予替诺福韦酯二线治疗；对替诺福韦酯不能耐受或禁忌的患者，则选择恩替卡韦二线治疗。
3. 如PEG-IFN-α 2a治疗24周后，HBV DNA下降>2 log IU/mL和（或）HBsAg<20 000 IU/mL，则继续用PEG-IFN-α2a治疗至48周，如未达到HBeAg血清学转换或HBeAg血清学转换后又阳转（复发）的患者，则给予替诺福韦酯二线治疗。对替诺福韦酯不能耐受或禁忌的患者，选择恩替卡韦二线治疗。
4. 如替诺福韦酯治疗至48周仍可检测到HBV DNA，则评价患者对治疗的依从性。如依从性良好，则继续治疗至96周，如HBV DNA仍可检测到，但无拉米夫定耐药史，可考虑加拉米夫定；如有拉米夫定耐药史，可考虑加恩替卡韦。
5. 对无肝硬化患者，治疗至HBeAg血清学转换后12个月，可考虑停用核苷或核苷酸类似物治疗。
6. 对有肝硬化患者，治疗至HBeAg血清学转换后12个月，不能停用核苷或核苷酸类似物治疗。
■ HBeAg阴性慢性乙型肝炎且为代偿期肝病成年患者的治疗顺序
1. 给予PEG-IFN-α2a一线治疗48周。
2. 如PEG-IFN-α2a治疗24周后，HBV DNA下降<2 log IU/mL且HBsAg未下降，可考虑停止PEG-IFN-α 2a治疗，改用核苷或核苷酸类似物作为二线治疗。
3. 如PEG-IFN-α2a一线治疗48周后，仍可检测到HBV DNA的患者，可考虑用恩替卡韦或替诺福韦酯作为二线治疗。
4. 在恩替卡韦或替诺福韦酯治疗至48周时仍可检测到HBV DNA的患者，考虑由恩替卡韦改用替诺福韦酯，或由替诺福韦酯改用恩替卡韦。
5. 对无肝硬化患者，治疗至HBV DNA检测不到和HBsAg血清学转换后12个月，可考虑停用核苷或核苷酸类似物治疗。
6. 对有肝硬化患者，治疗至HBV DNA检测不到和HBsAg血清学转换后，不能停用核苷或核苷酸类似物治疗。
■ 慢性乙型肝炎且为代偿期肝病儿童和青年患者的治疗
1. 在开始治疗前，与儿童、青年及其父母或监护人讨论治疗选择、副作用和长期预后。
2. 在治疗开始前，对儿童和青年暴露人类免疫缺陷病毒（HIV）的个体危险性再评价，如果需要，经常重复检测是否有HIV感染。
3. 如证明有明显的肝纤维化（METAVIR分期≥F2或Ishak计分≥2），或经连续2次检测，间隔3个月，ALT异常（男性≥30 IU/mL，女性≥19 IU/mL），则给予抗病毒治疗。
4. 考虑用48周疗程的PEG-IFN-α2a一线治疗。
5. 如PEG-IFN-α2a治疗24周后，HBV DNA下降<2 log IU/mL且HBsAg>20 000 IU/mL，可考虑停用PEG-IFN-α2a，而改用核苷或核苷酸类似物二线治疗。
6. 如PEG-IFN-α2a一线治疗48周后，仍可检测到HBV DNA的患者，可考虑用核苷或核苷酸类似物二线治疗。
■ 失代偿肝病成年患者的治疗
1. 与肝移植中心联系管理。
2. 不要用PEG-IFN-α2a治疗失代偿肝病成年患者。
3. 对无拉米夫定耐药史患者，给予恩替卡韦一线治疗。
4. 对有拉米夫定耐药史患者，用替诺福韦酯治疗。但对于有肾损伤的患者，应减少替诺福韦酯剂量。
■ 妊娠或哺乳的妇女
1. 与孕妇讨论抗病毒治疗对其本人和婴儿的利弊。
2. 对孕晚期HBV DNA>107 IU/mL的孕妇，给予替诺福韦酯，以降低HBV母婴传播的危险性。
3. 在开始替诺福韦酯治疗后定量检测HBV DNA，并在婴儿出生后每个月监测ALT，以便确定妇女是否发生产后乙型肝炎发作。
4. 于产后4~12周停止替诺福韦酯治疗，但符合长期治疗标准的妇女除外。
5. 对婴儿进行乙肝主动和被动免疫，并按指南要求进行随访。
6. 告知妇女，如果婴儿已按指南要求进行了乙肝免疫，则哺乳对婴儿无传播HBV的危险性；在其哺乳期内可继续抗病毒治疗。
■ 乙型肝炎合并丙型肝炎成年患者的治疗
给予PEG-IFN-α和利巴韦林治疗。
■ 乙型肝炎合并丁型肝炎成年患者的治疗
1. 给予48周疗程PEG-IFN-α2a治疗。
2. 如用PEG-IFN-α2a治疗6~12个月后，HDV RNA未下降，则考虑停止治疗。否则，继续治疗并每年评价治疗应答。
3. HBsAg血清学转换后停止治疗。
■ 在免疫抑制剂治疗时的预防性治疗
1. 因自身免疫性或遗传过敏性疾病、化疗、骨髓和实体器官移植而行免疫抑制剂治疗前，对HBsAg和（或）抗-HBc阳性者检测抗-HBs、血浆或血清HBV DNA和ALT。
2. 对HBsAg阳性和HBV DNA>2000 IU/mL的患者，应用恩替卡韦或替诺福韦酯预防。在免疫抑制剂治疗前即开始预防，在HBeAg血清学转换和HBV DNA检测不到后，继续治疗至少6个月。
3. 对HBsAg阳性和HBV DNA<2000 IU/mL的患者，可做如下预防：
（1）如预期免疫抑制剂治疗<6个月，可考虑用拉米夫定预防。对用拉米夫定治疗的患者，应每月监测HBV DNA，如治疗3个月后仍能检测到HBV DNA，则改用替诺福韦酯。
（2）如预期免疫抑制剂治疗>6个月，则考虑用恩替卡韦或替诺福韦酯。
（3）需在免疫抑制剂治疗前开始预防，并在免疫抑制剂治疗停止后至少继续治疗6个月。
4. 开始应用利妥昔单抗或其他B细胞清除疗法治疗的HBsAg阴性、抗-HBc阳性（不管抗-HBs状态）患者，可做如下预防：
（1）给予拉米夫定预防。
（2）在开始免疫抑制剂治疗前预防，并在免疫抑制剂治疗停止后至少继续治疗6个月。
5.不使用利妥昔单抗或其他B细胞清除疗法治疗的HBsAg阴性、抗-HBc阳性、抗-HBs阴性患者，可做如下预防：
每月监测HBV DNA，对HBV DNA可检测到的患者进行预防。
（1）对HBV DNA<2000 IU/mL和预期免疫抑制剂治疗<6个月患者，考虑用拉米夫定预防；如预防6个月后，HBV DNA仍可检测到，则改用替诺福韦酯治疗。
（2）对HBV DNA>2000 IU/mL和预期免疫抑制剂治疗>6个月患者，考虑用恩替卡韦或替诺福韦酯预防。
（3）在免疫抑制剂治疗停止后至少继续治疗6个月。
6. 对不用利妥昔单抗或其他B细胞清除疗法治疗的HBsAg阴性、抗-HBc阳性、抗-HBs阳性患者，则不需要预防性治疗。